最多是因距骨垂直危重症患儿低钠血症的治疗体会

危重病患儿病情复杂，多伴有内环境紊乱，其中低钠血症较为常见，严重影响预后。2009年1月～2010年12月收治低钠血症危重症患儿36例，对其临床资料分析报告如下。

资料与方法

一般资料：收治危重症患儿36例，男21例，女15例；年龄1个月～3岁，平均1.3岁。腹泻病重度脱水14例，重度营养不良11例，淡水淹溺5例，颅内感染3例，中毒2例，代谢病1例。25例出现烦躁、嗜睡、昏睡、昏迷和惊厥等中枢神经系统症状。

仪器和方法：患儿入PICU后即刻抽取血标本，采用全自动血生化仪测定患儿的血清钠水平。患儿36例，血钠平均122.21±3.28mmol/L，最低99.06mmol/L。有明显的神经系统症状(血钠低于120mmol/L)的患者，不论原因为何，首先静脉应用3%氯化钠，使血清钠较快恢复到125mmol/L，以血钠浓度升高0.5～1.0mmol/L/小时为宜，随后放缓速度，使低钠血症在24～48小时缓慢地纠正［2］。低血容量、有循环障碍者予以扩容、补液；正常血容量性低钠，一般只需限水，急性水中毒，应用速尿，静脉给高张盐。

血钠异常的诊断标准［1］：血清钠正常范围130～150mmol/L，血清钠＜130mmol/L诊断为低钠血症。

统计学处理：采用SPSS100统计软件，计量资料用X±S表示。

结果

36例中，治愈28例，好转13例，自动出院3例，死亡2例。

讨论

血钠＜130mmol/L时，称为低钠血症。血清钠是决定细胞外液渗透压的主要因素。低钠血症使细胞外液渗透压降低，细胞内液渗透压相对增高，水由细胞外相细胞内移动，引起细胞特别是脑神经细胞肿胀，产生一系列神经系统症状如烦躁不安、嗜睡、昏睡、昏迷和惊厥等。

本组病例中营养不良患儿，即使血钠＜120mmol/L以下者，出现中枢神经系统症状者也较少，考虑营养不良所致的低钠血症是慢性低钠，脑细胞已经适应机体的低渗状态，症状的严重程度与血浆渗透压降低的速度直接有关，因此治疗重度营养不良患儿时，即使无神经系统症状亦需关注血钠水平。

慢性低钠纠正时，血钠提高的速度不宜过快，主张每小时血钠浓度升高05mmol/L，每天血钠提高值不应超过12mmol/L。过速提升血钠，细胞外液渗透压急速升高，而原为适应低钠血症而降低的细胞(脑细胞)内渗透压不能及时回升，从而使脑细胞因相对低渗而发生细胞脱水，可能造成中枢神经的脱髓鞘病变［3］，脑水肿加重，危及生命，影响预后。

低钠血症脑水肿，使用甘露醇时应注意，甘露醇可因血浆中附加溶质增多而加重低血钠，且甘露醇可增加血钠及血氯的排出，使低渗状态不易纠正，因此注意液体张力。

参考文献

1沈晓明,王卫平.儿科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:49.

2赵祥文.儿科急诊医学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社,2010:387.

3申昆玲.儿科学［M］.北京:高等教育出版社,2010:35.

撞击胫骨远端，导致胫骨远端关节面严重分离，干骺端粉碎性骨折、并发局部软组织损伤，大多数同时发生腓骨骨折。高能量暴力引起的Pilon骨折，如果并发严重的软组织挫伤，又由于胫骨下1/3皮肤血液循环较差，所以外伤容易发生开放性粉碎性骨折，并有松质骨的移位，治疗困难，且并发症多［1］，以往采用手术切开复位钢板内固定的方法治疗，容易引起皮肤坏死、局部感染、置入物外露、骨不连等并发症的发生。

近年来生物学固定理论(BO)得到广泛认可，骨科手术中要尽量少剥离软组织、尽量少的进行骨折块剥离，间接复位骨折块并要保持骨折相对牢固，术后应该选择早活动并不要过早负重。BO理论阐述骨折稳定和软组织完整的平衡的原则应用于胫骨远端高能量损伤引起的Pilon骨折治疗，采用有限内固定结和外固定的骨折治疗方法是BO理论在临床中体现，因此该治疗方法有明显适应证［2］。采用符合BO理论的有限内固定结合外固定方法，手术操作相对简单化，局部组织损伤最小化，这对术后切口和骨折愈合十分有利；对粉碎性、累及关节面的骨折具有较牢固的固定效果；术后如果骨折复位不理想可进一步调整支架，可对骨折断端撑开或加压，使骨折处更好地对位和愈合［3］；有利于早期术后不持重活动，并方便术后局部关节松解，有利于踝关节活动，对关节软骨的营养及踝穴的模造有重要意义，该术式可以有效降低创伤性关节炎的发生。有学者将Pilon骨折治疗目标归纳为“3P”，即保护(preserve)骨与软组织活力、进行(perform)关节面的解剖复位、提供(provide)满足踝关节早期活动的固定。

Pilon骨折，特别是受高能量损伤的Pilon骨折，发生并发症概率非常高，因此处理好并发症的问题是治疗Pilon骨折是否能临床愈合的关键。本组病例采用有限内固定结合外固定方法治疗Ⅲ型Pilon骨折32例，解剖复位24例，复位良好8例，无不佳复位；踝关节功能评分优良率为875%。仅2例发生钉道感染经换药冲洗消炎处理而治愈，未发现钉道松动及血管、神经损伤、皮肤坏死及骨质外露等并发症患者。

综上所述，可以认为运用外固定加有限内固定的方法是治疗Ⅲ型Pilon骨折有效方法，该术式使关节面复位良好，力求避免骨不连，对踝关节功能的恢复十分有利，并发症相对较少，值得临床推广应用。

参考文献

1李锋生,陈瑞光,梁伟国.AO锁定加压接骨折微创手术治疗胫骨远端粉碎性骨折［J］.广东医学,2009,30(6):979.

2胡联英,汤晓正,刘亚云.有限内切开固定结合外固定架治疗严重粉碎Pilon骨折［J］.江西医药,2009,44:13-14.

3梁勇,蒋电明,余学东.微型外固定支架治疗掌、指骨骨折［J］.重庆医学,2008,37(11):1150.