螺旋鼻肠管在肝移植术后肠内营养治疗中的应用

资料与方法

一般资料：2006年6月～2006年12月，应用鼻肠管治疗终末期肝病移植术后患者15例，男8例，女7例，年龄40～64岁。3例为小肝癌，符合米兰标准;12例为终末期肝病，皆有严重的药物性消化道副反应。同时其中有7例患者曾有上消化道出血的病史，表现为黑便3例，呕血4例，均在术前胃底食管曲张静脉胃镜下套扎治疗。在肝移植术后第2～7天开始接受鼻空肠管肠内营养。

使用方法：

我们使用的是复尔凯螺旋型鼻肠管。患者半卧位，在鼻空腔肠管管腔内注入20ml水，将引导钢丝穿过鼻空肠管连接头，插入鼻空肠管内，钢丝末端连接柄与鼻空肠管连接头固定。确定要插入的高度（约为胸骨剑突到鼻尖至耳垂的距离加上10～15ml）并做记号，插管前将鼻空肠管头部蘸点水，将管道从鼻腔慢慢插入，经咽喉部到食道，继续插入管道直至到达前面记录的位置。注气胃区听诊确定在胃中。随后小心撤出引导钢丝。胃动力正常时，鼻肠管进入胃中以后，取出引导钢丝，在8～12小时以内，鼻肠管将自动通过幽门，进入十二指肠。X线透视下确定鼻肠管位置正常。置管后应牢固固定鼻肠管，做好标记，加强护理与观察。

管饲管理：

确定鼻肠管在胃内即可缓慢给予少量肠内营养制剂，有助于胃的蠕动帮助鼻肠管进入十二指肠。12小时后腹部透视确定已进入十二指肠、空肠后正式开始肠内营养。管饲方法、用量和消化功能观察与用鼻胃管者相同。我们使用的肠内营养制剂主要是Nutricia产品能全力。用小剂量持续滴注方式，用肠内泵控制速率。每次暂停输液时，用25～50ml水冲洗管道，平时每2小时冲洗管道1次。观察有无腹胀、腹痛、腹泻、肠鸣音亢进来了解肠道耐受性。

营养及其代谢监测：正确记录24小时进出量，观察患者有无口渴、皮肤粘膜弹性以及尿量的变化。定期测定血钾、钠、镁、磷、钙、血浆蛋白、尿素氮、血糖、血脂、尿糖、凝血酶原时间等。定期观察和记录体重、氮平衡。开始每周2次，营养状况稳定后每1～2周1次。

结果

鼻肠管留置时间10～60天。术后加强患者的营养支持及原发疾病治疗。7例曾有上消化道出血者不影响肠内营养的给予，没有出现黑便以及便隐血阳性的不良事件发生。5例重度营养不良患者情况明显改善，10例中度营养不良患者恢复正常。

讨论

肝移植术后患者，由于术前皆为终末期肝病患者，长期纳差，严重的负氮平衡，营养不良，多有上消化道出血，脾亢，门脉高压性胃病以及其他并发症。而肝移植手术创伤大，术后新肝功能恢复期间蛋白质分解利用大于合成呈负氮平衡状态，这些原因造成肝移植患者胃肠道功能恢复延迟，甚至造成术后胃肠道应激性溃疡，产生大量炎性介质，进而影响新肝功能恢复。肠内营养在高分解代谢和高应激状态患者的治疗中具有重要地位［1］。

肠黏膜具有高代谢与绒毛微血管结构的特性，所以对灌注不足特别敏感。低血容量纠正后，胃肠道血流量减少与内脏血管收缩仍将持续一段时间。肠道功能障碍，尤其是屏障功能障碍时，肠内细菌、内毒素移位是多器官功能障碍综合征的始动因素。因此，目前认为肠道是外科应激的中心器官及时行肠内营养可以避免胃肠道的应激反应肠内营养不仅为患者提供能量来源，而且可给胃肠道以机械刺激，诱导肠粘膜代谢增强，保持和增加肠道及肝脏的血流量，避免肠道粘膜萎缩，保持粘膜屏障和网状内皮系统的正常功能，防止肠道内细菌和内毒素的移位。国外学者曾对42例胃肠道癌症病人术后经空肠选择性给予肠内营养后发现CD3、CD4均明显升高，说明细胞免疫功能明显好转。蒋朱明等研究了肠内或肠外营养对术后患者肝功能、肠通透性、血谷氨酰胺的影响及费用比较［2］，证明肠内营养不但更符合人体的生理如可营养胃肠道、保护胃肠道屏障、刺激胃肠道功能更快恢复等，而且具有更经济的医疗花费，往往只占TPN的1/5，更安全方便的营养，同时临床的并发症更少，如防止代谢萎缩、防止肝脏损害、避免了导管败血症等。因此肠内营养比肠外营养有较多优势。

营养支持是肝脏外科病人重要的辅治疗之一。良好的营养支持可以为肝功能的恢复创造良好的条件。营养问题，如营养素的缺乏、氨基酸平衡失调、过度糖酵解等，常常是神经系统损伤的继发改变并反过来又会进一步加重肝脏损伤，延迟肝功能的恢复。但这些问题可以通过合适的营养支持得到改善或纠正。营养调整可减轻肝移植病人的机体代谢改变如高代谢、高分解、急性期反应、免疫抑制、血管渗透性改变、细胞因子和激素的释放、胃排空的改变、糖代谢的异常等。实验证明早期肠内营养可以减少和避免肠道细菌移位［3］，由于肝移植患者自身免疫力低下，术前大量腹水、高胆红素血症、低蛋白等因素，术后服用大量有胃肠道副反应的药物，常发生肠道细菌移位，逆行胆道感染亦常见，早期给与肠内营养支持可减少此类并发症。

鼻十二指肠、空肠内置管使用方便，简单易行，对危重患者十分合适。其缺点是难以保证管端准确达到预定位置。复尔凯螺旋型鼻肠管具有以下特点:长度为145cm，可以进入到空肠;管道材料为聚氨酯，完全不透X线;管道头有2个侧孔，不易堵管;具有螺旋型记忆性能即管道前端23cm段是直径大约为3cm2.5圈的螺旋，在插管过程中，被引导钢丝拉直，引导钢丝撤除后，由于材料的记忆性能，管道远端恢复螺旋状，有利于通过幽门，并能以理想的状态停留在小肠肠腔内，不需其他辅助措施而直接到达小肠或空肠。部分胃动力障碍患者则可利用十二指肠镜将导管送至幽门下十二指肠内。

本组病例中，最长管饲时间达60天，病人耐受良好。螺旋鼻肠管作为肝移植术后患者维持营养治疗，是一种安全、有效、经济又方便的方法，值得推广应用。

参考文献

1田伟军;王倩;王鹏志,早期肠内营养对肝脏"二次打击"的保护作用.国际外科学杂志,2007，34（2）：111-114

2蒋朱明,曹金铎,蔡东联,等1肠内或肠外营养对术后患者肝功能、肠通透性、血谷氨酰胺的影响及费用比较(120例随机、对照、多中心临床研究)1中国临床营养杂志,2002,10(1):6291

3陈光,罗金石,付学广,肠内及肠外营养对梗阻性黄疸大鼠肠屏障功能的影响吉林大学学报(医学版),2007,33(1):112~115