截瘫患者术后并发褥疮的原因分析及护理对策

截瘫是由于脊髓病变或外伤而引起的脊髓损伤或受压所引发的病症。褥疮是截瘫患者常见的合并症之一。脊椎损伤后常伴有知觉障碍、肌肉血管萎缩、皮肤活性下降及弹性减少，皮肤和骨骼之间的自然缓冲作用减弱，对压力的敏感性降低，极易引起皮肤损伤，导致褥疮发生[1]，如不积极治疗和加强护理，会给患者带来极大的痛苦，甚至发生败血症而导致死亡。

1临床资料

20例患者，男13例，女7例，年龄22~73岁。均创伤后导致不同程度瘫痪，术前没有并发感染，无褥疮存在，未患皮肤疾病。体质指数均在正常范围之内（18.4~24）。

2褥疮产生的原因分析

2.1外因

2.1.1垂直压力 Yarkony[2]认为，引起压疮的原因是：压力、剪切力、磨擦力及潮湿，且以压力为主。压力是受力面上所随的垂直作用力。高压形成的溃疡比低压快，当压力超过毛细血管平均压时，会使皮肤及皮下组织血液供给减少或停止，使局部缺血缺氧发生组织坏死[3]。Melenna 等学者使用体积描记器测得毛细血管压力为2.1~4.3 KPa，如压力超过此限值，即可阻断毛细血管对组织的灌注，会使皮肤血流停顿，由于淋巴滞留蓄积，厌氧代谢废物易促使组织变性导致组织缺血坏死[4]。

2.1.2摩擦力 摩擦力是机械力作用于上皮组织，主要来自皮肤与衣、裤或床单表面逆行的阻力摩擦。能去除外层的保护性角化皮肤，增加皮肤对褥疮的敏感性。床铺皱褶不平、渣屑或搬动时拖、拽、扯、拉患者均产生较大摩擦力。另外，其可使局部皮肤升温，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加10%的耗氧量，增加了褥疮的易发性[5]。

2.1.3剪切力 剪切力是两物体相邻表面间滑行时所产生的进行性相对移位而引起，与关系甚为密切。如仰卧时，床头抬高、斜坐时或坐轮椅者身体后倾时骶部所受剪切力加大。剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。1955 年由Guttmann 首次提出的30°侧倾斜，能较好地分散压力，可减低褥疮发生的风险。不少患者在臀沟上的疮口，就是因为翻身时，家属用力牵动臀部皮肤，造成骶尾部皮肤受到过度剪切力而引起的。

2.1.4局部皮肤的温度、湿度 体温高时，为了冷却体表而过度出汗，周围皮肤温度增加，皮肤在床单上浸渍和摩擦的可能性增大；相反，体温过低时，机体外周血液循环降低，由于受压或血液供应减少，易形成褥疮。皮肤浸润过度时，组织变得松软而脆弱。大便失禁时由于有更多的细菌及毒素，比尿失禁更危险，这种污染物浸渍诱发感染使病情更趋恶化[6]。

2.2内因

2.2.1营养状况 患者损伤后，消耗增加，而摄入不足，出现负氮平衡，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，受压处缺乏肌肉和脂肪保护，易出现褥疮，或者使原有褥疮发生细菌感染而加重。

2.2.2年龄 老年人消化机能减弱， 胃肠功能常发生紊乱，加上老年人牙齿松动， 味觉下降， 致使饮食减少，全身营养障碍、负氮平衡、皮肤干燥、弹性差、感觉或运动障碍、血液循环差、消瘦等都易发生褥疮。

2.3护理不当 除上述诸多因素外护理人员、患者及家属对发生褥疮危险因素的认识不足且由其导致的护理不到位是褥疮预防的主要障碍。

3护理对策

3.1心理护理 由于病情来的突然，截瘫患者常表现为不能正确对待疾病，情绪愤怒、低落，不愿与人交谈，有强烈的自卑感，甚至拒绝治疗和进食，并常伴有自杀倾向。对此我们针对不同年龄、文化程度和病情，采取适当的心理护理。安慰和鼓励患者，主动配合治疗和护理。

3.2避免局部组织长期受压 ①定时翻身、叩背，变换。一般 翻身1 次/2 h，必要时翻身1次/30 min，建立床头翻身记录卡，并建立完善的交接班制度。翻身时指导护理员将患者轻轻抬起移动翻转，翻身时应避免拖、拉、推等动作，防止擦伤皮肤。②保护骨隆突处和支持身体空隙处。使用海绵垫褥、气垫褥、水褥等或用软枕垫在身体的空隙处，使支撑体重的面积加大，降低骨突处皮肤所受的压强。坐轮椅时，使用气垫或水垫，避免骨突处直接受压，累计坐轮椅时间不得>6 h/d。

3.3皮肤护理 保持患者皮肤和床单的清洁、干燥、平整是预防压疮的重要措施。清洁皮肤时避免使用肥皂或含乙醇的清洁用品，以免引起皮肤干燥或使皮肤残留碱性残余物[7]。大小便污染时，应及时擦洗，及时更换床单及衣服。护理员抱患者上下床或上下轮椅时动作要轻柔，避免擦伤皮肤。

3.4饮食护理 应强化饮食护理，自觉遵守饮食规定，预防便秘。伤后早期，胃肠道功能紊乱，应由静脉补充蛋白质，纠正负氮平衡。受伤后8～10 d，身体和心理状态已逐步适应，食欲开始上升，此阶段护理重点是，加强营养指导，调理饮食，鼓励患者进高蛋白、高热量、高维生素类饮食以增加体重，增强全身抵抗力。饮食要定量，粗纤维食物可刺激肠蠕动，有助于排便，多饮水可防止大便干燥。

3.5功能锻炼 由于患者截瘫平面以下躯体运动功能丧失， 易发生肌肉萎缩， 关节强直或屈曲挛缩、足下垂等， 要经常进行肢体功能锻炼，以主动运动为主、被动运动为辅。保持瘫痪的肌肉、关节活动， 使软组织不萎缩， 关节不僵硬， 促进血液循环， 预防肺部及泌尿系的并发症， 并增强患者的信心及热爱生活的积极情绪。

3.5.1急性期功能锻炼 患者脊髓损伤后即可发生血管功能丧失， 使皮肤组织对压力的耐受能力降低，极易发生褥疮。指导患者仰卧， 双上肢有神经支配的患者可用双手抓握床头， 用力带动胸大肌、腰背肌被动舒缩， 如此可将脊髓椎体前方的前纵韧带绷紧， 起到固定椎体的作用， 还可进行扩胸。对四肢均瘫痪者， 需帮助患者被动运动， 如抬举、按摩肢体等。但颈椎骨折未手术前不宜采用此法， 以免引起颈椎的任何活动而加重病情。

3.5.2恢复期功能锻炼 随着脊髓损伤局部的纤维化， 椎体相对稳定， 逐步进人恢复期。结合内固定的牢固程度， 可为患者制定不同的康复训练模式。鼓励患者积极进行床上上肢运动， 如利用哑铃、拉力器、床上拉手等进行锻炼， 并尽早坐轮椅参加户外活动， 增强抵抗力， 预防并发症发生。

4讨论

褥疮是截瘫患者常见的并发症之一。截瘫初期，皮肤对压力的耐受性比较低，同时受压部位血液循环功能低下，若长时间不翻身，骨隆突部可能发生褥疮。截瘫平面以下因神经麻痹，患者无法自行转动翻身，虽有多样辅助工具缓解受压，但长时间的卧床使某一部位受压时间过长，温度、湿度增加，局部组织易发生褥疮，勤翻身是最有效的预防方法。分泌物所致的局部潮湿，可加快褥疮的发生，要加强卫生护理，保持皮肤清洁干燥。脊髓损伤后，机体应激反应分解代谢增加，这一改变虽有利于机体对创伤的耐受，但随之产生的负氮平衡使机体内蛋白质消耗过多，导致机体营养不良，是发生褥疮最重要的危险因素。所以必须强化饮食护理，自觉遵守饮食规定。护士应主动勤巡病房，同时做好家属的工作，使其更好地配合护理工作。功能锻炼可促进局部及全身的血液循环，减少局部组织长期受压，对预防褥疮具有重要的意义。

参考文献：

[1]李美莲.颈椎骨折并脊髓损伤30例围手术期护理[J].齐鲁护理杂志,2006,12(5):53.

[2]Yarkony CM. Pressure ulcer arch phys med[J].Kehab:l,1994,75(8):908- 917.

[3]李伟.压疮护理新进展[J].护士进修杂志,2002,17(1):20.

[4]何华英,杜峻,王素芳,等.褥疮危险因素预测及预防护理研究进展[J].护士进修杂志,2005,20（9）:803-805.

[5]戴宝珍.实用症状护理学[M].2 版.上海:复旦大学出版社,2005:39-46.

[6]李小寒,尚少梅.基础护理学[M].4 版.北京:人民卫生出版社,2008:81-86.