贝特类药物在调脂领域的地位及认识

贝特类药物又称苯氧芳酸类药物。研究表明，贝特类药物除了具有调脂作用外，还具有抗炎、降低纤维蛋白原及部分凝血因子水平、改善胰岛素敏感性、改善内皮细胞功能等调脂以外的抗动脉粥样硬化作用。

贝特类药物最主要获益的人群是以高甘油三酯（TG）、高小而密低密度脂蛋白（sLDL）、低HDL-C为特征的致动脉粥样硬化血脂异常的患者。贝特类药物可降低TG 20%～50%，升高HDL 10%～20%，降低LDL-C 5%～20%。因此，贝特类药物的主要适应证为治疗高TG或以TG升高为主的混合型高脂血症和低HDL血症。

贝特类药物目前应用较多的是非诺贝特，还有苯扎贝特、吉非罗齐。大量临床研究显示，非诺贝特降LDL的作用比苯扎贝特强，改善脂蛋白氧化参数较苯扎贝特更显著，由苯扎贝特治疗转换到非诺贝特可降低费用。

非诺贝特是应用最广泛的贝特类药物，占中国贝特类药物市场的80%左右。其作用方式是激活过氧化酶体增殖物活化受体高而密脂蛋白（PPARa）通过几种途径参与对脂质代谢的调节：①抑制载脂蛋白C(apoC)Ⅲ的合成。apoCⅢ是LDL和VLDL中的主要成分，VLDLapoCⅢ含量的减少，可使LDL生成减少。②激活PPARa后增加线粒体内的β氧化，减少甘油三酯的合成和分泌。③PPARa激活后增加apoAⅠ和apoAⅡ的合成，提高HDL水平，从而加速胆固醇的逆转运。④激活的PPARa还可以增加脂蛋白脂酶的基因表达和生物合成，加速富含甘油三酯的脂蛋白的分解代谢。

FIELD研究纳入9 795例2型糖尿病病人，为了观察单药应用非诺贝特对2型糖尿病患者心血管事件疗效，患者随机接受非诺贝特或安慰剂治疗。结果显示，非诺贝特组患者TG和总胆固醇(TC)降低水平均显著优于对照组。单用非诺贝特组降低27%的心血管事件发生，降低37%累积激光治疗需求，降低14%白蛋白尿进展，降低47%微血管相关的截肢风险，对2型糖尿病患者的大、微血管风险有很好的预防作用。尤其是对于微血管并发症的改善获益，是其他药物所不能达到的。

轻度高TG血症水平1.70～2.26 mmol/L(150～199 mg/dl)者，主要采取减轻体重、增加体力活动等非药物治疗措施；TG 2.26～5.65 mmol/L(200～499 mg/dl)者，首先在生活方式改变的基础上再使用药物治疗，如果以LDL-C水平升高为主的病人，应先使用他汀类药物降低LDL-C，如果治疗后TG仍旧升高，可以加用贝特类药物；如果以TG水平升高为主的患者，可应用贝特类药物，以降低TG。对于TG显著升高≥5.65 mmol/L(500 mg/dl)者，急性胰腺炎发生风险明显增加，此时尽早降低TG是首要目标，应尽早加用贝特类药物。

在临床实践中对贝特类药物不良反应的监测与单用他汀相同，主要是定期监测肝功能和血肌酸激酶（CK）以及随访患者的不适症状。每4～8周复查肝转氨酶(ALT、AST)和CK，轻度的转氨酶升高[＜3×ULN(正常上限)]和无症状的轻度CK升高不需停药；如AST或ALT＞3×ULN，应暂停给药，停药后仍需每周复查肝功能直至恢复正常；治疗期间应询问患者有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状，血CK升高＞5×ULN应停药；用药期间如有其他可能引起肌溶解的急性或严重情况，如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给药。在安全用药的基础上带给患者更好的大、微血管获益。