腹股沟疝的治疗进展

摘要：腹股沟疝是一古老的外科疾病，是普外科的常见病。本文详细分析了腹股沟的解剖学基础和腹股沟疝的分型，并且对当前各种腹股沟修补术治疗手段的优点和缺点进行了深入的比较分析。腹股沟治疗可以因人而异选择不同的手术方式，在深入了解解剖结构的基础上，当前采用无张力疝修补术要优于传统的张力修补，无张力疝修补术具有疼痛轻，复发率低和并发症少优势。腹腔镜手术方法又要优于无张力疝修补术，目前也被临床大量采用，具有手术时间段，微创伤、术后恢复快的特点。

关键词：腹股沟疝；疝修补术；无张力修补术；腹腔镜修补术

腹股沟疝是指在腹股沟区发生的腹外疝，约占腹外疝的90%，是普外科的多发病、常见病，在欧美国家统计的发病率约为1%。-5%。，多发于婴幼儿，久病体质虚弱者及老年人，男女患者比例约为15：1[1]。腹股沟疝通常可以分为腹股沟斜疝、腹股沟直疝和股疝，其中斜疝最为常见，约占腹股沟疝的95%，而股疝患者中女性居多。腹股沟疝治疗方法的建立经历了一个漫长的演变过程。16世纪，疝的手术开始在刚刚建立起来的现代解剖学理论的指导下进行，19世纪末现代腹股沟疝的外科治疗开始真正建立。腹股沟疝修补术是外科医疗中最古老和最常见的手术之一，也是迄今为止治疗腹股沟疝的最有效方法，以下针对目前国内外有关腹股沟疝治疗的进展进行综述。

一、腹股沟区解剖

Nyhus的观点是腹股沟韧带与真正的韧带具有很大的差异，无法用其做进一步修补[2]；Condon认为腹股沟存在腹横肌腱膜弓，腹横肌的弓状下缘能够被用来作为腹股沟疝修补组织，腹股沟疝的发生和该肌的缺损具有很大关系；Shandalakis和Mv-Vay解剖后认为，95%的人体中腹横肌没有与腹内斜肌下缘的肌肉组织融合在一起。腹横肌腱膜、腹直肌鞘的外侧和腹内斜肌腱膜都可以用来修补腹股沟疝；腹横筋膜是腹外疝的第一道屏障，大部分为一较薄的结缔组织层，修复腹横筋膜层是疝修补的关键[3]；1956年，Fruchaud认为髂耻束和腹股沟韧带将耻骨肌孑L（myopectineal orifice，MPO）分隔为上下两个区域，上面是内环和直疝三角，该部位的缺陷会导致腹股沟直疝和斜疝发生；下面区域有股血管和神经穿过，该部位缺陷能够导致股疝发生。

二、腹股沟疝的分型

腹股沟的分型方法主要包括传统分型、现代分型和中华医学会分型标准。

2.1传统分型是以腹壁下动脉为界分为股疝、直疝和斜疝，分型标准比较形象，但是外科医生无法根据病变的类型挑选手术方法。

2.2现代分型都是以疝环大小为依据，包括Bendavid （TSD） 分型、Nyhus分型、Casten分型和Gilbert分型，每种分型之间具有细微差别。

2.3 中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组分型标准主要依据疝环缺损直径，总共非为4个类型（2003年）[4] 。（1）I型：疝环缺损最大直径小于等于1.5 cm （相当于一个指尖），疝环的腹横筋膜有张力，腹股沟的管后壁坚实完整；（2）II型：疝环缺损最大直径1.5--3.0cm （相当于两个指尖），疝环的腹横筋膜张力较低而且很薄，腹股沟的管后壁已经不完整；（3）Ⅲ型：疝环缺损最大直径超过3.0 cm （大于两个指尖），疝环的腹横筋膜已萎缩或者薄而无力，腹股沟的管后壁出现明显缺损；（4）Ⅳ型：复发疝。

三、张力性疝修补术

1887年， Bassini创造性地提出了疝修补术后， 疝外科又衍生出一系列腹股沟疝张力性修补方法， 主要包括Halsted法、McVay法、Ferguson法等. 它们的共同的特点是：一是在疝囊高位结扎，二是利用临近的腱膜组织加强或修补腹股沟管壁缺损。Bassini将疝囊高位结扎后提起精索，然后在后方把腹内联合腱和斜肌的下缘缝到腹股沟韧带上，从而加强腹股管后壁，成功地完成了第1例疝修补术。Bassini疝修补术被誉为经典手术，一直沿用到今天。McVay法是在精索后方把腹内联合腱和斜肌下缘逢到耻骨梳韧带上，多用于大的复发性疝、直疝和斜疝患者。Halsted法与Bassini法相似，但是通过在精索后方缝合腹外斜肌腱膜把精索移到了腹壁皮下层内。Ferguson法主要针对于腹股沟管后壁完整、腹横筋膜无明显缺损的斜疝手术，在精索前方将腹内联合腱和斜肌下缘缝到腹股沟韧带上。这些手术方法简单， 腹股沟疝的治疗效果得到显著提高，也降低了疝复发， 曾在一定的时期内成为主流治疗术式， 许多术式至今尚在临床应用。但是这些疝修补术仍然存在很多缺点：第一，联合腱和腹股沟韧带的缝合是发生于两种不同的组织间，不易达到真正的愈合；第二，把不在正常解剖位置的修复组织强行拉拢缝合，张力很大；第三，都是使用已有缺陷的周边组织进行修复，而且都未从根本修复，即没有修复腹横筋膜；第四，大量的线结在修复术中被保留下来，术后并发症发生的机会大大增加。上述种种张力疝修复术的缺点，使得术后存在较高的并发症发生率和复发率。报道显示[5]，腹股沟疝的总并发症发生率在7%～12%，初发疝复发率约为10%，复发疝的复发率高达20%。

四、开放式无张力腹股沟疝修补术

20世纪末，一种利用生物合成材料来加强腹股沟管后壁的新方法逐渐发展起来，即开放式无张力腹股沟疝修补术。目前常用的有巨大补片加强内囊修补手术，平片修补手术，疝环充填式修补手术和三位一体疝修补术等。

4.1 巨大补片加强内脏囊手术是1968年法国疝外科专家Stoppa开创[6]。手术在腹股沟处利用巨大补片挡住内脏囊替代腹横筋膜，经结缔组织长入，补片和腹膜发生融合粘连得以实现，多用于复发和复杂疝。这一手术在当时无张力修补概念尚未出现的情况下，构成了实际上的最早的无张力疝修补术。经过持续的完善与改进，直到现在仍是治疗复合疝、复发疝及巨大疝的有效方法。

4.2 平片修补手术此手术是Lichtenstein在1986年首次使用，他以这种方式连续进行了近1000例腹股沟疝修补手术，五年内随访未见复发[7]。手术在腹股沟管后壁缝合上一个片状的Martex补片，避免了正常解剖层次的扰乱，替代了传统的张力缝合，首次提出了“无张力疝修补手术”的概念。该术式手术的缝合、游离与传统修补手术相同，不需缝合腹股沟韧带和联合肌腱，操作简单，易掌握。该术式对髂腹股沟神经和髂腹下神经损伤机会少，术后局部紧绷牵拉感及疼痛感不明显，恢复快，也不必限制体力活动。

4.3 疝环充填式无张力修补术是此手术是Robbins和Rutkow通过实践于1993年首次提出[8]。手术将圆锥型疝环充填物充填至疝环内，缝合固定在周围组织和腹横筋膜，然后用补片修补腹股沟管后壁，从而降低内环口局部腹内压产生的压力，能够有效地防止疝复发。这种疝修补术符合解剖生理，操作简单、无张力、创伤小，并发症发生率和复发率低都很低，在当今无张力疝修补手术中效果最好。

4.4 三位一体疝修补术是1995年Gilbert对疝环充填式无张力修补术的一种改进手术方案[9]。手术采用三位一体的补片，即下层补片应用stoppa的腹膜前修补方法，腹膜前修补双耻骨肌孔，网片在腹腔内的自然压力作用下紧贴于腹壁，形成一层坚硬组织，防止内脏的突出，然后对疝的突出部位疝环利用两层补片之间的结合体进行修补，最后腹股沟管后壁用上层补片修补，形成三位一提的修补方法，实现双重保护整个耻骨肌孔区域来治疗并防止该区域的疝复发。手术优势在于能够明显降低复发率，不仅适合一般股疝、斜疝和直疝的修补，也适用于滑疝、巨大疝、复发疝、双侧疝和马鞍疝，但手术操作复杂，不被普遍采用。

五、腹腔镜腹股沟疝修补术

随着腹腔镜技术与器械的发展以及微创手术概念的逐渐深入，腹股沟疝修补术逐渐将腹腔镜技术引入手术过程中。Ger等在1990年首先报道了腹腔镜下使用金属夹关闭疝囊颈口的手术方式[10]，在这之后各种腹腔镜腹股沟疝修补术也陆续被报道出来。腹腔镜腹股沟修补术主要包括[11]：经腹腔腹膜前疝修补术、腹腔内网片覆盖修补术、完全腹膜外腹腔镜疝修补术等。腹腔镜疝修补术能够明显降低血肿形成，减少术后感染，以及缩短恢复时间，对双侧疝和复发性疝治疗优势更加明显，腹腔镜腹股沟疝修补术能够不在原手术疤痕区解剖，避免损伤原切口神经和精索。腹腔镜腹股沟修补术操作简单，手术时短，术后效果良好，并有不易损伤神经、切口小、疼痛轻、恢复快、近期复发率低、并发症少等优点，是当前腹股沟修复术的较佳选择[12]。

六、腹股沟疝修补术前景展望

当前，腹股沟疝修补术方法较多，各种方法均有一定的适用范围，医生需根据医院的硬件设施，自身手术技巧和患者的要求综合考虑，制定差异化的治疗方案。随着新材料的创新，腹腔镜手术技术的不断发展和大力推广，微创术式成为趋势，使腹股沟疝修补手术的时间进一步缩短，疼痛减轻，大大降低了术后并发症[13]。对于开展腹腔镜手术条件不足的基层医院，可以推广无张力疝修补手术，这能够进一步降低医疗费用的支出和医疗资源的浪费。

参考文献：

[1] 王卫军，方钱，李剑锋，等. 腹腔镜腹股沟疝修补术300例[J]. 中国微创外科杂志，2011，11（5）：391-393.

[2] 李隆钢，陈尔佳. 成人腹腔镜疝修补术与无张力疝修补术的疗效对比分析[J].中国医药指南，2011，9（14）：18-19.

[3] 刘林勋，吴新民，郭亚民，等. 腹横筋膜部分切开有利于正确分离耻骨肌孔的体会[J]. 中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2012，6（3）：843-845.

[4] 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组. 成人腹股沟疝诊疗指南（2012年版）[J]. 中华外科杂志，2013，51（1）：4-6.

[5]Zhao Y，An X，Xiang XJ，et a1.Clinical features of hypersensitivity reactions to oxaliplatin among Chinese coloreetal cancer patients.Chin J Cancer，2010，29：102-105.

[6] 苗万坡，郭书军. 填充式无张力疝修补术治疗腹股沟疝的临床应用[J]. 中国实用医药，2011，6（10）：124.

[7] 刘绍胜. 无张力疝修补术进展[J]. 中国美容医学，2012，21（8）：369-370.

[8] 郭炳. 无张力疝修补术49例临床分析[J].中国社区医师，2012，14（4）：82.

[9] 韩红萍，廖武军，黄定蒙. 普理灵疝装置修补治疗腹股沟嵌顿疝34例临床分析[J].中国药物与临床，2012，12（11）：1459-1460.

[10] 曾冬竹，石彦，余佩武，等. 成人腹股沟疝腹腔镜修补术512例[J]. 中华普通外科杂志，2012，27（3）：200-203.

[11] 宫轲，张能维，路夷平，等. 三种疝修补术治疗单侧原发性腹股沟疝的前瞻性随机对照研究[J]. 中华普通外科杂志，2010，25（12）：966-968.

[12] van der Pool AEM，Harlaar JJ，den Hoed PT，et a1.Long-term follow-up evaluation of chronic pain after endoscopic total extraperitoneal repair of primary and recurrent inguinal hernia.

Surg Endosc，20l0，24：1707-1711.

[13] 马 俊. 腹殷沟复发疝的研究现状及治疗进展[J]. 外科理论与实践，2010，15（6）：688-691.