某市人民医院实施按病种付费的成效及问题探讨

摘要：在医疗保险费用日益增长的背景下，改革费用支付方式，成为医保基金管理部门控制医疗费用上涨的首选。按病种付费因其在合理控制费用，促进医疗机构加强成本控制，促进医疗服务质量提高等方面具有明显优势，而被推崇。但这种支付方式也存在定额不尽合理、临床路径管理不严格、推诿重病人等诸多问题，需要进一步完善。

关键词：支付方式改革 按病种付费

控制医疗费用的不合理上涨是一个全世界面临的普遍问题。医疗保险机构采取什么样的方式向医院支付费用，将直接影响到医疗费用的控制和医院的医疗行为，并最终影响到参保患者的利益。目前，按病种付费作为一个相对科学、合理的付费方式，正得到越来越多的青睐，被广泛推广和采用。2011年4月启动了全国范围的按病种收费方式改革，按病种付费成为各地医保支付方式的一种趋势。

按病种付费是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准，医保基金管理部门按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务程度成正比[1]。按病种付费的特点是医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关[2]，如果医院不加强管理，不按科学的临床路径去规范诊疗流程，那么医院超出的费用将无法得到医保部门的补偿。

一、某市人民医院开展按病种付费的情况

1.某市医保部门关于按病种付费的基本政策和该医院开展情况

2012年2月，某市有关部门决定从2012年7月1日起，对胆总管结石、结节性甲状腺肿等14个临床路径明确的病种在本统筹区内实施按病种结算费用。参保患者在定点医院住院期间发生的医疗费用低于病种结算标准的，医院按实际发生的费用与参保患者结算，差额部分由医院与医保中心结算；若医疗费用高于病种结算标准，医院按病种结算标准与参保患者结算，超出病种结算标准的部分由医院承担。该市人民医院作为一家综合实力最强的市级大型综合性医院，于2012年7月开始对14个病种中的4个病种（老年性白内障、子宫平滑肌瘤、不伴有并发症的带状疱疹、不稳定性心绞痛）实行按病种付费。

该市人民医院开通了4个病种的按病种付费模块，其核定定额标准和开展情况，见表1。

表1 实施按病种付费的四个病种的定额标准

和该医院的开展情况

（注：定额部分病人负担25%，医保基金负担75%。老年性白内障的定额不含晶体费。）

2.关于某市人民医院实施按病种付费的成效和问题讨论

（1）成效：

① 医疗费用得到了很好的控制。从表2中可以看出，某市人民医院实施按病种付费的4个病种在实行按病种付费后的人均费用比未实行前有明显降低，带状疱疹控制得最好，没有一例超出定额；老年性白内障、子宫平滑肌瘤分别有2例和1例超出定额标准，但与总人数相比，超出的比例较小。

②医院的收费更加公开、透明、便于监控、监督。医院各临床科室都向患者和社会公示出价格表，明确每一种疾病的手术费用，让患者清楚缴费，同时患者也可以对医院进行很好的监督。

③提高了医院的效率意识和医疗服务质量。实施按病种付费后，医生不再会因为个人利益而延长病人的住院时间、增加检查项目、多开高价药品，从而提高了医院的服务效率、服务质量。

（2）问题：

①病种费用定额不尽合理，导致按病种付费推广困难。因为医保的定额标准远低于该医院实施同类手术的费用，即使医院开展了病种付费的4个病种，虽然加强了临床路径管理，仍然有费用超额的情况出现。超额就意味着医院只有自己承担超额部分的费用，这直接给医院带来了经济上的损失，这也是该医院只对14个病种中的4个开展了按病种付费的主要原因。

② 临床路径管理不够透明。实行按病种付费虽减轻了患者的负担，但临床路径的管理没有做到公开、透明，患者和家属普遍担心，医院会不会为了不肯超支而减少一些必要的医疗服务，能省就省，从而降低了医疗服务质量。

③ 由于费用被限定，可能会出现医院推诿复杂病种或重病人的现象。比如不稳定性心绞痛，医院在实施按病种付费的前7个月，收治了11例患者，而实施按病种付费后的8个月年，仅3例患者出院，其中就有2例的费用超过了定额。入院病人的减少，不排除临床科室有推诿患者的行为。

二、完善按病种付费的建议

按病种付费促进了医疗机构建立合理的成本约束机制，有效规范了医院的诊疗行为，控制了医院的医疗成本，减轻了病人的负担。但它也存在一些问题，需要进一步改进和完善。

①合理确定病种的付费定额，是顺利推进按病种付费改革的关键，定额过高，起不到控制费用的作用；过低，又加大了医院医保科与各临床科室间的工作协调难度，不利于医院工作的全面开展。因此，医院应积极与医保部门进行沟通、协商，进行更加科学、精确地测算，让临床实际费用能与定额标准更加接近。

②加强医院临床治疗路径管理，规范管理，透明管理，强调合理检查、合理用药、合理治疗，健全质量监督机制，在合理控制医疗费用的同时，要促进医院提高医疗质量，避免让患者出现医院为了控制费用而降低医疗服务质量的担心。

③医院要主动进行自我整顿，加强内部监督管理，加强医生的医德修养和责任感，有关部门应对推诿重症患者等行为进行严格监管。

基金项目：昆明医科大学“十二五”重点培育扶持学科（“社会保障”）项目。

参考文献：

[1]杜乐勋，武广华.医院按病种付费的概念与内容及政策建议[J].中国医院管理，2007，（9）：33-35

[2]段政明.如何把握按病种付费[J].中国社会保障，2012，（9）：41-43