不同剂量舒利迭对不同表型重度稳定期COPD的临床疗效研究

[摘要] 目的 观察舒利迭（沙美特罗/氟替卡松吸入剂）不同剂量对重度（GOLD Ⅲ级）稳定期慢性阻塞性肺疾病（COPD）不同表型（普通型与伴气道高反应型）的临床疗效。方法 选取120例稳定期重度COPD患者，其中伴气道高反应性者60例，随机分成两组，各30例，普通型者60例，也均分成两组，各30例，设立一个对照组给予口服茶碱缓释片（0.1mg一日两次口服）及酮替酚片（1mg一日两次口服），三个观察组，给予吸入不同剂量的舒利迭，疗程均为3个月。治疗前后测定1秒量占预计值百分比（FEV1%）及用力肺活量占预计值的百分比（FEV1%）、1秒率（FEV1/FVC）。结果 102例患者最终完成试验，对照组治疗前后肺功能FVC%、FEV1%、FEV1/FVC有所改善，但无统计学意义（P＞0.05），三观察组肺功能改善均较对照组明显改善（P＜0.05)，且实验组间伴气道高反应性者改善明显。 结论 沙美特罗/氟替卡松吸入剂治疗COPD疗效肯定，对伴气道高反应性者疗效更好。

[关键词] 舒利迭；慢性阻塞性肺疾病；气道高反应性；表型

[中图分类号] R563.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）36-158-03

Clinical Observation of the Efficacy of Inhaling Salmeterol and Different Doses of Fluticasone Powder for the Treatment of Severe Stable COPD with Different Phenotype

CHEN Kai ZHAI Xiumei ZHENG Li

People's Hospital of Yongcheng City in Henan Province，Yongcheng 476600, China.

[Abstract] Objective To observe on SERETIDE (SALMETEROL/FLUTICASONE INHALATION) at different doses on severe (GOLD grade) the stable phase of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) with different phenotypes (common type with high reaction of airway type) clinical efficacy. Methods All of 120 patients with severe stable COPD, in which 60 cases has airway hyperresponsiveness, were randomly divided into 2 groups(30 cases each); the remaining 60 cases were ordinary type, they were divided into 2 more groups(30 cases each). From the above 4 groups, a control group was set up by given ORAL THEOPHYLLINE SUSTAINED-RELEASED tablets(0.1g two times a day orally) and KETOTIFEN FUMARATE tablets (1mg two times a day orally). The remaining 3 groups were set up as observation group by given different doses of SERETIDE INHALATION. The treatment course casted for 3 months. A second volume determined before and after treatment(FEV1%) and FVC% predicted the percentage value (FEV1%), a second rate (FEV1/FVC). Results All of 102 patients completed the final test. The control group of lung function before and after therapy, FEV1%, FEV1 FVC%/FVC had improved but there was no statistical significance(P>0.05); three remaining observation group improved lung function were significantly improved compared with the control group(P

[Key words] Seretide; Chronic obstructive pulmonary disease; Airway hyperresponsiveness；Phenotype

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmoriary disease，COPD）的患病率在我国占40岁以上人群的8.2％[1]，造成巨大的社会和经济负担。为了提高此类患者的生活质量，世界各国学者都在不断地探索，至今仍无特效的药物治疗，现在的治疗方法借用哮喘的治疗方法，对重度慢阻肺患者，慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）建议规律使用长效β2受体激动剂（LABA），若反复急性加重，则要联合吸入糖皮质激素[2]。舒利迭是长效β2 受体激动剂沙美特罗和吸入型糖皮质激素氟替卡松的复合剂型，使用方便，吸收率高，患者依从性好。其中沙美特罗有松弛呼吸道平滑肌、增加纤毛清除功能、抑制炎症细胞释放介质、降低血管通透性等作用。氟替卡松是吸入型糖皮质激素的典型代表，具有高的糖皮质激素亲和力、高的局部抗炎活性、高的糖皮质激素受体特异性、高的首过效应、低的血药浓度，其在支气管哮喘的治疗地位已经受到认可，但在COPD中应用尚存在争议，且剂量不统一。笔者采用平行对照试验，对120 名不同表型的重度稳定期慢阻肺患者给予吸入不同剂量的舒利迭治疗，观察期为3个月，试验前后测定肺功能，以评价吸入不同剂量糖皮质激素对不同表型稳定期重度COPD 患者肺功能的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2009年5月～2010年5月在本院就诊的患者中，根据GOLD2007诊断标准确诊为重度COPD 稳定期的患者120例，其中听诊双肺有弥漫性哮鸣音者为具有气道高反应性，共60例，男40例，女20例，听诊双肺无哮鸣音者为普通型，共60例，男45例，女15例，年龄60～75岁，同时具备：①患者本人及家属知情同意签字；② 4周内无糖皮质激素应用史；③入选2天前停用支气管扩张剂；④入选1个月内无急性加重或肺部感染史；⑤经专业指导后能正确掌握吸入方法；⑥对舒利迭中的任何成分无过敏现象。

1.2 治疗方法

对气道高反应性者随机分成两组，均为实验组（分别命名为A组和B组），无气道高反应性者亦分成2组，一组为实验组（命名为Ｃ组），一组为对照组（命名为Ｄ组），4组患者在地区、年龄、性别、肺功能方面均无显著性差异。所有患者都按照COPD缓解期治疗，包括戒烟、口服祛痰药物、缩唇呼吸锻炼等，对照组（Ｄ组）给予口服茶碱缓释片0.1g/次，2次/天,酮替酚片1mg/次，2次/d。普通型实验组（C组）给予吸入舒利迭50μg/500μg早晚1次，疗程为3个月；气道高反应性两组分别给予吸入舒利迭50μg/250μg（A组）、50μg/500μg（B组）早晚1次，疗程均为3个月。

1.3 疗效观察指标

肺通气功能 采用意大利COSMED的Micro Qrark肺功能仪，按照美国胸科学会的质控标准进行肺功能测定。支气管扩张前后各进行3 次肺功能测定，并且每次FEV1%和FVC的变异小于200mL，选最好的1次作为有效值。

1.4 统计学方法

全部数据以均数±标准差（χ±s）表示，用统计学软件SPSS19.0对所得数据进行两样本均数的t检验，以P＜0.05为显著性差异。

2 结果

2.1 最终完成实验情况

120例受试者中，最终完成试验102例，A组完成28例，其中1例因经济不支退出，1例急性加重退出；Ｂ组完成26例，其中１例继发肺部真菌感染退出，2例经济不支退出，1例急加重退出；Ｃ组完成26例，2例继发肺炎退出，1例急性加重退出，1例经济不支退出；Ｄ组完成22例，８例均以急性加重退出。

2.2 肺功能

见表1、2、3。

2.3 数据分析

由表1～3可见，对照组（D组）治疗前后肺功能有所改善，但无统计学意义；三个实验组治疗前后肺功能均有明显改善（P＜0.05)，治疗后组间A组及B组无显著差异，但与C组有显著差异（P

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病是一种可防可治的疾病，具有某些肺外效应，可能与患者个体的严重程度有关，其肺部特点表现为气流受限不完全可逆，这种气流受限通常呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常反应有关。目前临床上应用气流受限的严重程度对COPD患者进行临床分级，这种基于FEV1的GOLD分级系统对指导COPD的治疗并不完全恰当，为了进一步个体化治疗此类疾病，就提出其表型，指的是“单一疾病或多个疾病综合征，够阐明COPD患者之间的差异，包括相关临床预后的差异、症状、急性加重、治疗反应、疾病进展速度和死亡”[3]，目前还没有统一的分类方法。我们在临床工作中，常常遇到一部分患者，临床符合COPD诊断，年轻时没有哮喘病史，稳定期听诊双肺存在哮鸣音，气道可逆性试验阴性，笔者暂且对这一类患者定义为伴气道高反应性COPD，COPD本身可以导致气道对组胺或乙酰甲胆碱激发的气道痉挛试验敏感性增加，有气道高反应性的吸烟者与无气道高反应性的吸烟者相比，其肺功能明显进行性下降，伴有气道过敏和对组胺超敏的COPD的死亡率增加，但气道高反应与COPD之间的关系还不清楚[4]，有研究显示，这类患者可能与染色体2p基因有关。对GOLDⅢ级COPD患者，规律吸入长效β2受体激动剂（LABA）已成共识，对有临床症状或反复加重者，长期规律吸入激素尽管不能改善COPD患者肺功能进行性下降的速度，但可减少AECOPD频率，改善生命质量。糖皮质激素强烈抑制气道炎症，还能上调β2受体，长效β2受体激动剂联合吸入糖皮质激素具有协同作用，既可以解除气管平滑肌痉挛又可以减轻气道炎症[4]。吸入激素的不良反应与吸入量呈正相关，因此在不影响疗效的情况下，吸入量越小，患者越受益。多项研究均未对COPD进行分型，且主张应用舒利迭50μg/500μg[6]，通过本实验对患者简单的分型（普通型和气道高反应型）进行对比研究，由此研究可知，气道高反应性的患者对激素反应更敏感，且应用小剂量（舒利迭50μg/250μg）比普通型大剂量（50μg/500μg）效果还好（P＜0.05）,在气道高反应组中，应用大剂量比小剂量效果略好，但无统计学意义，因此，临床工作中，可筛选出一部分适合应用小剂量的患者，减轻患者的经济负担，减少不良反应，提高生活质量，值得进一步研究。

[参考文献]

[1] Zhong N,Wang C,Yao W, et al. Prevalence of chronic obstructive pulmonary diseases in China:a large, Population-based survey. Am J Respir Crit Care Med, 2007,176:753-760.

[2] GOLD Executive Committee. Global initiative for chronic obstructive lung disease-pocket guide to COPD diagnosis,management, and prevention（updated2010）[EB/OL]. [2011-02-09].

[3] 蔡柏蔷. 2010年慢性阻塞性肺疾病的研究进展[J]. 中华结核和呼吸杂志、2011、34：294-297.

[4] 姚婉贞，徐永健. 慢性阻塞性肺疾病[M]. 北京：北京大学医学出版社，2007：502-503.

[5] 沈慧芳，尹柯. 舒利迭50μg/500μg治疗稳定期重度COPD的临床研究观察[J]. 中国现代医学杂志, 2009, 19: 3023-3025.

（收稿日期：2011-08-12）