腹膜后血肿致移植肾急性失功1例分析

摘要：移植肾失功是肾移植术后较常见的并发症，其原因较多，多见于超急性排斥和急性排斥、肾动脉和肾静脉栓塞等。由腹膜后血肿致移植肾急性失功国内外尚未见报道，且移植肾在血流完全中断后5d又再次恢复功能，更是罕见。现我院肾内科收治1例，结合文献报告如下。

1 临床资料

患者，男，31岁，7年前因“慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（尿毒症期）”于外院行同种异体肾移植术，后长期服用强的松、环孢素A及骁悉，并在医生指导下调整抗排异药物用量，定期复查肾功能无异常。此次因“腰背痛伴阵发性头晕、意识丧失1w，尿量减少3d”入院。患者1w前行背部中医推拿后开始出现左侧持续性腰背痛，伴头晕、恶心、呕吐及阵发性意识丧失，意识于数分钟自行恢复，院外未予特殊处理。3d前左侧腰背痛加重，伴尿量减少，尿量约500ml/24h，就诊于我院急诊室。当时再次出现意识丧失，伴全身抽搐，双眼向右侧凝视，测BP250/140 mmHg，给予硝普钠静脉泵入降压，并给予鲁米那钠镇静治疗，血压维持在140～100/90～65mmHg，查血肌酐333 umol/l；行头颅CT检查未见明显异常。腹部B超示左侧髂窝探及移植肾，大小约9.5×4.7cm，表面光滑，实质厚度1.4cm，与肾窦比例正常，肾皮质、髓质回声尚可，皮髓质分界尚清，肾盏未见扩张，肾周无积液，移植肾动脉内未见明显血流信号。超声提示：肾移植术后，移植肾动脉急性栓塞，腹部CT示腹膜后肿块影，大小约67mm×62mm。2d前尿量进一步减少，约100ml/24h，复查肾功能示血肌酐629umol/l，遂收入我科进一步治疗。

入院查体：T：36.7℃，P：94次/min，R18次/min，BP117/81mmHg，营养可，神志清，精神欠佳，强迫坐位，双肺未闻及干湿性音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，左下腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，后背部广泛叩痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿，病理征未引出。入院诊断：急性肾功能衰竭、肾移植术后、移植肾失功、移植肾肾动脉栓塞，慢性肾小球肾炎。入院后立即行颈内静脉置管行CRRT治疗，并请泌尿外科等相关科室会诊。会诊考虑①腹膜后血肿可能性较大，并建议行腹部、盆腔强化CT以明确诊断；②移植肾血流中断已1w，肾功能恢复可能性极小，建议保守治疗。根据会诊意见，因考虑腹膜后肿块为血肿，故改用无肝素普通透析，3次/w；同时继续应用强的松、骁悉、环孢素A，监测环孢素A浓度为157ng/ml。行腹部及盆腔增强CT，结果示左侧腹膜后胰体尾部与左肾上腺之间可见类圆形低密度影，边界欠清，最大截面约62mm×43mm，壁较薄、不均，强化明显，内部见斑片状高密度影，未见强化。周围脂肪间隙密度增高影，呈不规则斑片影。左侧髂窝周围可见移植肾影，移植肾动脉局部明显狭窄状，肾实质强化程度明显减弱。强化CT诊断结论示血肿形成，病变延续浸润左侧腹膜后达左侧髂窝水平。发病14d尿量开始增多，约800ml/24h，血肌酐降至502umol/l；复查泌尿系统彩超示移植肾实质血流充盈良好，肾内三级血流信号均见显示。移植肾叶间动脉Vs42.9cm/s，RI 0.65。发病16d尿量增多至3000ml/24h，查尿比重1.010；发病21d肌酐350umol/l，停止血液透析。拔除颈内静脉置管，嘱患者出院，监测肾功能。出院后1w电话随访，血肌酐250umol/l，尿量1500ml/24h。

2 讨论

移植肾急性失功（acute functional loss of a transplanted kidney，AFLTK）是指由于各种原因，移植肾的肾脏排泄功能在短时间内（数h至数w）迅速减退，使肾小球滤过率急剧下降，血肌酐、尿素氮水平迅速升高并引起水、电解质、酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。引起AFLTK比较常见的原因包括超急性排斥和急性排斥、肾动脉和肾静脉栓塞、输尿管梗阻和尿外渗、钙调免疫抑制剂致急性肾毒性、移植后药物相关溶血尿毒综合征。比较罕见的原因有大量尿酸结晶堵塞肾小管、淋巴瘤浸润移植肾[1]。国外曾有报道[2]，汽车安全带致移植肾急性失功并不少见。在这诸多的病因中，由腹膜后血肿致移植肾急性失功的原因国内外未见报道。

本例患者发病前1w曾行背部中医推拿，且动作剧烈，考虑腹膜后血肿与此次推拿有关。影像学证据提示血肿延续到左侧髂窝水平、移植肾动脉狭窄，动脉内未见血流信号，高度提示血肿压迫移植肾动脉致引起的肾缺血导致的急性肾衰。同时，动态的复查彩超移植肾静脉均未见血栓及肾静脉扩张，排除肾静脉血栓形成致肾衰竭。环孢素A浓度在正常范围内，不支持急性排除反应致移植肾急性失功。患者经历了典型的少尿期、无尿期和多尿期，且多尿期时尿比重明显降低，故急性肾衰考虑为肾小管坏死。一般认为，肾脏在常温下缺血超过20 min功能即受损，超过40 min将产生不可逆性损害[3]。本患者从发病至入院，时间已经超过5d，故采取保守治疗：血液透析排毒、排水、纠正酸碱平衡紊乱、控制血压。同时，按常规作者也认为，患者移植肾肾功恢复的可能性极小。但在治疗中，我们亦未完全放弃，继续应用激素和免疫抑制剂，防止免疫排斥因素造成对移植肾的2次打击。令我们意外的是，患者肾功在完全失功后14d，尿量逐渐增多，血肌酐进行性下降，肾功较前明显恢复。出院时肌酐已经降至350 umol/l，脱离透析。患者肾功能的恢复，考虑与血肿机化和血凝块挛缩移植肾肾动脉压迫解除后移植肾血供恢复有关。出院后患者肾功能又有所恢复，至于肾功能能否恢复到正常水平，尚需继续跟踪随访。

参考文献：

[1]陈江华，瞿立辉，何强.移植肾急性肾衰竭的救治[J].中华内科杂志，2007，46（1）：13-15.

[2]Patrick P.McHugh，Timothy M.Clifford，Thomas D.Johnston， et al.Seatbelt injury resulting in functional loss of a transplanted kidney[J].Progress in Transplantation，2008，18（3）：199-202.

[3]Santucci RA，Fisher MB.The literature increasingly supports expectan（conservative）management of renal trauma-a systematic review[J]. Trauma，2005，59（2）：493-503.