胸腔镜下肺癌中转手术的麻醉体会

【摘要】目的对胸腔镜下肺癌中转手术的麻醉因素进行分析。方法把84例胸腔镜下肺癌手术患者经静脉快速诱导插入双腔支气管导管进行间歇通气（IPPV），单肺通气时则使用萎陷肺持续正压通气（CPAP）和IPPV加呼气末正压呼吸（PEEP）对呼吸参数进行调整，均经纤维支气管镜定位插入双腔支气管导管。结果全部患者定位及肺萎陷都较好，PETCO2、SpO2处于正常水平，大多数患者通气良好。结论胸腔镜下长时间单肺通气的相对禁忌症主要有：肺功能重度障碍、气管解剖异常以及肺粘连严重。

【关键词】肺癌；胸腔镜；单肺通气；麻醉

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.216文章编号：1004-7484（2014）-01-0191-01

近几年来，对肺癌患者进行治疗时，常在胸腔镜下行根治术，此手术方法具有胸腔生理性破坏少、创伤少、恢复快等优点，本研究结合临床实践，主要就胸腔镜下肺癌术中中转手术的麻醉因素作以下相关分析。

1资料和方法

1.1一般资料资料选自2011年8月——2013年4月我院收治的84例胸腔镜下肺癌手术患者，其中男性41例，女性43例；年龄18-85岁，平均年龄（60.2±12.5）岁；体质量37-86kg，平均体质量（63.4±6.9）kg；左侧肺癌44例，右侧肺癌40例，均为ASAⅢ-Ⅳ级。肺功能检查：阻塞重度障碍4例，通气功能轻中度障，12例；心电图检查：偶见室性早搏1例，房颤2例，房性早搏4例，T波或ST段改变13例。

1.2麻醉方法术前30min给患者肌注0.3mg东莨菪碱或0.1mg苯巴比妥钠及0.5mg阿托品，使用诱导前进行5min的面罩去氮及吸氧，然后使用1mg/kg异丙酚、0.2mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵、0.05-0.10mg/kg咪唑安定以及2-4μg/kg芬太尼进行诱导静注，诱导后把Fr35-39号罗勃特肖双腔支气管导管插入时，在健侧插入（左侧52例，右侧32例）。插管后，让患者取侧卧位，然后通过纤维支气管镜对定位情况进行确认，当SpO2降低或萎陷肺出现膨胀时，应使用纤维支气管镜对双腔支气管的定位进行适当调整[1]。

术中使用瑞芬太尼、异丙酚、顺阿曲库铵进行维持，并在适当时候以间断方式追加芬太尼，对患者的体温、吸呼比、血压（BP）、气道压、通气量、呼末二氧化碳（PETCO2）、血氧饱和度（SpO2）、尿量、心电图进行密切监测，对于手术复杂及ASAⅢ-Ⅳ级患者进行有创血压（IBP）监测，并对其中心静脉压进行间断式监测，特殊情况时，根据PaO2、PaCO2的具体情况对血气进行分析。

术中使用定容机械给患者通气，潮气量为5-8mL/kg，吸呼比为1∶2-3，呼吸频率10-20bpm；当患者呼吸道中出现分泌物时应及时清理干净。术中给患者进行单肺通气时，应通过间歇方法进行通气（IPPV），当SpO2小于90时，则应对其健侧肺4-6cmH2O的呼气末进行正压通气（PEEP），适当增加肺容量，并保持原有的分流量。对于萎陷肺，为了使单肺通气时的低氧血症得到有效纠正，应使用100%氧气给患者进行持续的正压通气（CPAP），并把压力控制为4-5cmH2O。

使用上述方法进行相应处理后，其中有3例患者通过在左侧双腔中置入支气管导管，并行右侧单肺通气，此时患者的低氧血症现象仍没有得到有效改善，于是给患者进行膨肺后双肺通气。当SpO2大于95时，再给患者行单双肺交替进行维持手术，以使患者的单肺通气保持正常。术后通过硬膜外镇痛或静脉给全部患者进行自控镇痛。

2结果

对患者进行麻醉诱导的过程中，全部患者的生命体征均处于较稳定状态，使用纤维支气管镜进行定位并实施单肺通气后，术侧肺萎陷及术野显露情况良好，单肺通气过程中，8例患者的SpO2小于90%，但进行相应处理后已恢复到正常水平。3例术中转为常规开胸手术，其中2例因解剖异常而导致定位出现困难，且单肺通气受阻，1例因肺功能较差而无法长时间耐受低氧血症。全部患者清醒后，在ICU或手术室把其气管导管拔出，无1例出现麻醉并发症，且均治愈出院。

3讨论

胸腔镜下手术属于微创手术，把之应用在肺癌中转手术的治疗中，有着非常重要的意义。手术过程中，需要萎陷患侧肺组织，并以单肺方式进行通气，使用此手术方法对患者进行治疗时，应考虑到患者的健侧肺呼吸功能是否能长时间耐受耐受单肺通气。

本研究中，1例患者因肺功能较差而无法长时间而转为开胸手术。对于肺功能较差的患者，术中应通过以下措施对其呼吸情况进行重点护理：

3.1物的选择当肺泡氧分压出现下降后，为了对肺及肺血管进行有效保护，肺血管阻力就会有所增加，从而就会使低氧性肺血管出现收缩现象，而卤类吸入会影响到低氧性肺血管收缩情况，因此，对患者进行单肺通气时，应可能减少或避免使用吸入[2]。

3.2采用PEEP或CPAP等通气方法如果患者的PaO2、SpO2处于较低水平，应给健侧低水平的PEEP适当增加呼气末的肺泡容积，以使患者肺功能的残气量得到有效改善，从而避免肺泡出现萎陷现象，此外，还应通过增加氧合时间，来提高PaO2的水平。

3.3对PaO2、PETCO2、PaCO2等进行密切监测，并对气道峰压的具体变化情况进行密切观察，为了使呼吸道保持畅通，当呼吸道中出现分泌物时，及时吸净。

3.4在高通气量的作用下，虽然能使氧气的吸入更加顺利，但是却会使肺血管阻力有所增加，从而会导致患者出现更严重的缺氧现象，而低通气量又可能会导致患者出现高碳酸血症，因此，应根据患者的呼吸情况对呼吸参数进行适当调整[3]。

根据本研究可知，胸腔镜手术麻醉中，最重要的是对双腔管进行完全分隔，术野暴露适当、术侧肺充分萎陷才能使手术操作更加顺利，从而才能促进患者的康复。此外，重度肺功能障碍、气道解剖异常、肺广泛粘连都是胸腔镜下长时间给患者进行单肺通气的相对禁忌症。

参考文献

[1]何建华，马曙亮，顾连兵.超声引导椎旁神经阻滞在开胸手术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2013，（01）：117-118.

[2]杨帆，王俊，刘军，等.临床Ⅰ期非小细胞肺癌全胸腔镜与开胸纵隔淋巴结清扫的对比研究[J].中国微创外科杂志，2010，（04）：123-124.

[3]高蓉，顾连兵.舒芬太尼复合氟比洛芬酯用于妇科肿瘤术后静脉自控镇痛的观察[J].中国肿瘤外科杂志，2013，（03）：132-133.