全麻复合硬膜外麻醉在老年危重病人胆囊切除术中的应用

[摘要]目的：评价全麻复合硬膜外麻醉用于老年危重病人胆囊切除手术的麻醉效果。方法：46例高龄胆囊切除术患者随机分为两组：单纯全麻组（GA）23例，全麻复合硬膜外麻醉（EGA）组23例。分别观察麻醉期间血流动力学变化及手术结束后自主呼吸恢复时间。结果：两组病人麻醉期间各时段血流动力学变化EGA组均较GA组平稳，术后自主呼吸恢复早，麻醉效果EGA组明显好于GA组。结论：硬膜外阻滞复合全麻是老年危重病人胆囊切除术麻醉的最佳选择。

[关键词]全麻复合硬膜外麻醉；老年危重病人；胆囊切除术

[中图分类号]R656 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）10（c）-017-02

随着人口老龄化进程的加快，手术中老龄患者所占的比例已达30%[1]，更需重视老年危重患者麻醉方法的选择。我们比较观察了两种麻醉方法对老年危重患者胆囊切除术呼吸循环功能的影响，探讨老年危重病人麻醉处理的特殊性。

1 资料与方法

1.1一般资料

46例老年危重患者行择期胆囊切除术，男20例，女26例，年龄70~85岁，ASAⅡ～Ⅲ级合并有原发性高血压（Ⅱ～Ⅲ期）、冠心病，5例合并有不同程度慢性阻塞性肺疾病；心电图显示ST-T波不同程度改变42例；26例显示Ⅱ度及Ⅱ度以上房室传导阻滞，其中14例偶发室性早搏，5例有房颤。

1.2麻醉方法

46例根据麻醉方法随机分成两组，每组23例。GA组：静吸复合全麻醉组，麻醉诱导用咪唑安定1～2 mg、芬太尼5 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/mg、丙泊酚1 mg/kg顺序静脉注射，60～90 s后气管内插管，连续麻醉机机械通气。麻醉维持用微量泵维持静脉泵注丙泊酚1.5 mg/（kg・h）+芬太尼2.0 μg/（kg・h），维库溴铵2.0 mg/40 min分次静脉注入，连续吸入0.8～1.5 MAC氨氟醚。EGA组小剂量硬膜外阻滞复合静吸全身麻醉组，先行硬膜外阻滞，选择T8～9穿刺向头置管4 cm，局麻药配方0.25%丁卡因+1%利多卡因+1/200 000付肾混合液，首次局麻药剂量6～8 ml，阻滞平面出现后行全身麻醉诱导和器官内插管及器械通气，诱导用药与剂量同GA组；麻醉维持间隔1 h硬膜外注射局麻药液4 ml，连续吸入0.5～1.0 MAC氨氟醚维持静脉泵注丙泊酚1.0 mg/（kg・h）和芬太尼1.5 μg/（kg・h）混合液。GA组与EGA组手术结束前停止全麻药，静脉注射新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗肌松，行过度通气，排除呼吸道麻醉气体；吸痰后根据情况拔出气管导管。

1.3观察与检测

主要检测麻醉前、麻醉诱导期、气管内插管后5 min、麻醉维持期、全麻苏醒拔管期的MAP、HR、SpO2、RR、ECG、PETCO2、氨氟醚MAC、气道压、手术结束自主恢复时间（min）、自主呼吸潮气量（VT）达标（＞350 ml）、拔管时间（min）、肌松等情况。

1.4麻醉效果评价

优：镇痛、镇静、肌松满意，术中无牵拉痛和应激反射，呼吸循环基本稳定。良：镇痛、镇静满意，肌松欠佳，术中有牵拉痛和应激反射，血压波动明显，经对症处理能维持呼吸循环机能基本稳定，手术预期完成。差：镇痛、镇静不完善，肌松差，术中牵拉痛和应激反射显著，血压剧烈波动，手术延时完成。

1.5统计分析

观察值用均数±标准差（x±s）表示，计数资料行卡方检验，计量资料组间行t检验，P＜0.05为有显著性差异。

2 结果

两组病人麻醉诱导期血压下降程度相似，无显著性差异。术中血压普遍呈下降趋势，GA组波动明显，与EGA组比较有非常显著性差异（P＜0.01）。气管插管/拔管期EGA组血压波动不明显，GA组血压显著升高（P＜0.01）（表1）。EGA组麻醉效果优于GA组（P＜0.05）（表2）。

3 讨论

老年危重患者胆囊切除术大多采用全身麻醉。老年手术病人多合并有高血压、心脏病、糖尿病等[2]。由于高龄患者对药物的耐受量和敏感性存在极大的个体差异，同时肝、肾功能发生退行性改变，对全麻药、肌松药的代谢与清除缓慢，单纯全身麻醉其物用量难以掌握到十分恰当的剂量，麻醉苏醒期自主呼吸恢复延迟。全麻仅抑制大脑皮层、边缘系统和下丘脑对大脑皮层的投射系统，而不能有效地阻断手术区域伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导，使交感神经-肾上腺髓质系统兴奋[3]。硬膜外阻滞产生阵痛和肌松，同时可阻止伤害性刺激信号从手术损伤区域向中枢神经系统的传导[4]。全身麻醉提供良好的镇痛、镇静、肌松；而气管插管、拔管的心血管不良反应可致氧供需失衡及血压剧烈波动而发生心脑血管意外。两者复合可优势互补，有利于维持呼吸循环稳定。术中麻醉镇痛、镇静、肌松满意，呼吸循环机能稳定，术毕麻醉苏醒快，自主呼吸恢复和潮气量达标迅速，术毕即可拔除气管导管送回病房。

[参考文献]

[1]杭燕南，庄心良，蒋豪，等.当代麻醉学[M].上海：上海科技学术出版社，2002.819-834.

[2]刘雅，路红梅，曹瑞旗，等.老年病人麻醉前肌肉注射咪达唑仑的安全剂量[J].中华麻醉学杂志，2005，25（8）：628-630.

[3]李哓红，张国庆，孙成英，等.全麻或全麻联合硬膜外麻醉下腹腔镜胆囊切除术病人心率变异性及血液动力学的变化[J].中华麻醉学杂志，2006，26：89-90.

[4]曹建国，张马忠，杭燕南，等.老年人上腹部手术硬膜外阻滞复合全麻的研究[J].中华麻醉学杂志，2000，20（3）：139-141.

（收稿日期：2007-09-05）

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