胃肠道息肉-色素沉着-脱发-甲营养不良综合症1例结合文献复习

【中图分类号】 R322.4+4 【文献标识码】 A 【文章编号】1185-1672( 2009)-04-0292-03

摘要 目的探讨Cronkhite- Canada 综合征（CCS）的临床特征, 提高对后Cronkhite- C anada 综合征的认识。方法报告Cronkhite- Canada 综合征1例，通 过病史及内镜检查结合相关文献对该病进行分析讨论。结果 内镜诊断为C ronkhite- Canada 综合征，经内镜下息肉电凝、电切治疗症状缓解，但反复发作。 结论 本病罕见，病因不明，临床主要为 胃肠道和外胚层改变两大症候群，目前尚无特效治疗方法，本病为癌前期状态，需定期随访 。

关键词 胃肠道息肉-色素沉着-脱发-指(趾)甲萎缩综合症

Cronkhite- Canada 综合征又称胃肠道息肉、色素沉着、 脱发、 甲营养不良综合征, 临床 少见, 我科收治1例, 结合回顾文献报告如下。

1 病历摘要

1.1 病史患者，章某，男，66岁，于2008年3月18日至2008年12月25 日因腹泻、纳差多 次入住我科。自诉2008年2月起无明显诱因出现腹泻、纳差，大便呈水样，淡黄色，6～10次 /天，无脓血便，无明显缓解和加重因素，每次持续3～7天症状自行好转，3～5天后症状再 发，伴有味觉减退、下腹隐痛、干呕、乏力症状。无畏寒、发热、盗汗。既往有慢性阻塞性 肺疾病病史。体查：慢性病容，营养不良，体型消瘦，双手掌皮肤菲薄，手足指（趾）远端 粗糙、肥厚变形、无光泽，指（趾）甲近心端部分脱落。 手掌、足底、头面部及躯干部皮 肤色素沉着，呈黑褐色，形态不规则，约0.3cm～2.0cm大小。全身体毛稀疏、枯黄，腋毛、 大部分脱落。甲状腺不肿大，双飞呼吸音低，未闻及明显干湿性口罗音，心律齐，无杂音 。腹部平坦，肝脾未触及，移动性浊音阴性。起病以来，患者精神欠佳、纳差、消瘦，体重 减轻约10kg。家族中无类似病史。患者反复多次住院，经护肠、止泻、调节肠道菌群及肠镜 下行息肉电凝电切治疗后患者症状可好转。但出院后病情控制不稳定，症状仍反复发作。目 前患者情况良好, 仍在随访中。

1.2 实验室检查血常规示血红蛋白：99g/L；肝功能 示白蛋白24.9g/L；免疫全套示C3 0 .6000g/l；大小便常规、肾功能、C12、肝炎全套、HIV抗体、梅毒抗体、甲亢全套、结核抗 体均阴性；血沉、狼疮全套、风湿结缔组织全套均未见明显异常；大便菌群球杆比例4：6； 大便培养示无真菌生长、无沙门氏菌及志贺菌生长。指甲真菌镜检示阴性。

1.3 影像学检查全消化道钡餐提示胃粘膜增厚，考 虑肥厚性胃炎或Menetrier病；结肠 及回肠远段小结节状充盈缺损，考虑多发息肉可能。胃CT提示胃体小弯侧、胃窦部、十二指 肠球部及降段广泛增厚，以胃窦部明显，原因待查，考虑①慢性炎症；②淋巴瘤？

1.4 内镜检查2008年10月21日肠镜：进镜至回盲部，肠腔内密集分布数百颗大小不一、形态各异息肉，表 明充血粗糙，自回盲部开始依次往下用30W功率电凝烧灼息肉40余颗，创面发白，术中顺利 ，对肠腔内2.0*0.8cm长蒂息肉活检2块，组织较脆。（图一）内镜诊断：①结肠多发息肉电 凝术后。②结肠多发息肉：Ca待删。

2008年10月23日胃镜：胃底、胃体、胃角及胃窦，整个胃黏膜呈葡萄串样改变，表明高度水 肿、透亮，胃腔明显变窄，胃镜能顺利通过，胃蠕动观察不满意，未见正常胃黏膜，于胃体 活检4块，组织脆；幽门圆，持续开放；球部球腔形态正常，四壁散在分布直径约0.1cm～0. 2cm大小广基息肉样隆起，表面充血；降部所见降部黏膜散在分布直径约0.2cm～0.3cm大小 息肉，部分成片分布。（图二）内镜诊断：广泛胃黏膜及所见十二指肠黏膜改变（C-C综合 征）

图二（胃镜）：

1.5 病理检查肠粘膜活检：结肠距门齿40cm处管状腺瘤，腺上皮轻度非典型增生。回盲部符合炎肉， 灶性腺上皮增生活跃。 胃粘膜活检：腺瘤肉，Hp（-）。 右手掌皮肤（色素沉着处）粘膜活检：皮肤复合痣，基底及切缘干净。

2 讨论

2.1 流行病学Cronkhite-Canada综合征(CCS)又称胃肠道息肉病-皮肤 色素沉着-脱发-指( 趾)甲萎缩综合征。本病罕见,最初由Cronkhite和Canada［1］于1955年首先报告2例,1966年J arnum和Jensen将本征命名为Cronkhite- Canada综合征。据1985年石藤统计，日本发病率最 高，1955～1985年间全世界共有CCS 154例报告，其中日本110例［2］，其次为北美 洲和欧洲, 其地理分布与人口密度成正比。发病年龄为26～85岁，平均61岁，约80％患者初发年龄已过 50岁。欧美报告男女发病率无差异，但近年来有文献统计男女比例3：2［3］。国内 为杨利生 等［4］报告第1例。至2008年国内有报告26例。全世界范围内截至2002年共报道387 例, 其中大多数( 约75%) 分布在日本［5-6］。

2.2 病因CCs的病因和发病机制不明，多数研究认为 是获得性、非遗传性疾病，可能与感 染、缺乏生长因子、砷中毒、免疫紊乱有关［7- 8］。精神紧张、劳累是本病常见的 诱发因素［3］。

2.3 临床表现 CCS起病相对较急，多数患者从起病到 确诊为3个月至1年［9］。其临床特征是全胃肠道多发肉伴皮肤色素沉着、脱发 、指(趾)甲萎缩［1］。本例均具上述特征。① 临床症状：临床上约有92%患者有腹泻，80%患者伴有腹痛，几乎所有病人均有体重下降 ［10］。腹泻与患者小肠内缺少双糖酶、肠道细菌生长活跃、免疫力低下及对脂肪和碳水 化合物吸收不良有关。有报道不少病例可在患者的粪便中分离出难辨梭菌；腹痛多为隐痛, 持续严重的腹痛常提示有消化道穿孔或肠套叠［10］。味觉减退也是一种临床常见症 状, 大约41%的患者以此为首发表现［3］。②本病最具特征的体征为外胚层变化，如 指(趾)甲萎缩脱落、须发脱落和皮肤色素沉着, 其发生率各约91%、90%和87%［10］ 。指(趾)甲萎缩一般表现为粗糙、失去光泽、变形、变软，严重者指(趾)甲脱落露出甲床。 以前认为CCS外胚层的变化是继发 于胃肠道吸收不良, 但后来发现很多患者外胚层改变要早于胃肠道症状数周甚至数月, 二者 的关系目前尚不清楚。有学者认为外胚层的变化可能和蛋白质丢失及营养吸收不良有关；但 也有学者认为，外胚层的变化是疾病本身的固有表现，因为在其它疾病中很多低蛋白及营养 吸收不良的患者并未出现类似的外胚层表现。因此, 多数学者提出外胚层病变是与胃肠道息 肉并列的原发性病变［11］。③实验室检查：低蛋白血症是本病的一重要表现，Da niel报告 55例，有45例血浆蛋白降低，29例白蛋白低于30g／L，12例低于20g／L。低蛋白血症的原因 目前多认为与腹泻所致肠道大量蛋白丢失有关。贫血、低蛋白血症、低钾、低钙、低镁血症 亦较常见，部分患者免疫功能受损，血中免疫球蛋白IgG、IgM均低于正常。另有报告血清癌 胚抗原(CEA)水平升高。④影像学改变：消化道钡餐检查，胃内有多发性结节状或息肉样充 盈缺损，大小不等，大者可至3cm。胃黏膜襞影广泛粗大，有时可被误诊为Menetrier病，即 巨型肥厚性胃炎；；小肠则显示广泛肉样充盈缺损或肠黏膜粗厚，其中以十二指肠内最 多。钡剂灌肠或气钡双重造影，结肠、直肠内息肉广泛存在。有时息肉密集丛生，使结直肠 腔内无正常黏膜可见。⑤内镜检查：息肉可分布在从食道到直肠的全消化道中的任何部位, 大小不等，大者可达2～3cm，息肉有蒂，亦可无蒂，表面充血糜烂。⑥病理检查：息肉的 病理类型有多种，以幼稚型(潴留型)错构瘤为主，腺瘤相对少见，两者亦可混合存在。典型 的组织学改变是息肉有上皮细胞覆盖且上皮组织完整，腺体迂曲增生，有的呈囊状扩张，分 泌亢进，内含蛋白样液或黏液。黏膜固有层血管充血，并有慢性炎症；周围黏膜充血，浅表 糜烂以及嗜酸性粒细胞浸润。幼稚型息肉可发生腺瘤样变(多为腺管样腺瘤)，甚至可以转化 为腺癌。不少病例报道CCS合并肿瘤存在，故有人认为CCS的息肉可能会转化为肿瘤［5 ］。 ⑦临床分型：日本学者石藤根据本征的发病经过，将其分为4型。I型：以腹泻为初发症状； Ⅱ型：在全部症状出现之前，先有味觉异常；Ⅲ型：初发症状为毛发脱落、爪甲萎缩；Ⅳ型 ：先有食欲不振、全身倦怠，继之出现爪甲萎缩、毛发脱落和味觉异常，但无腹泻。本例患 者应归为I型。

2.4 诊断与鉴别诊断CCS诊断主要依据如下: ①成年 发病, 男性多见;②无息肉家族史;③全胃肠道多发息肉, 表现为腹泻、腹痛伴食欲不振、纳差、体重下降等症状; ④有外胚层 病变如皮肤色素沉着、脱发、指(趾)甲萎缩等［12］。CCS主要与以下疾病相鉴别：1 ）Peutz - Jeghers综合征( PJS), 虽然都有皮肤色素沉着和胃肠道息肉, 但两者区别在于: ①PJS是 常染色体显性遗传病, 患者多有家族史; ②PJS患者色素沉着出现早, 出生后或在幼儿期即 发生, 常见于口唇、口周、颊黏膜, 为群集不融合的针头或绿豆大黑褐色斑点; ③PJS虽也 为全胃肠道息肉, 但以小肠为主; ④PJS患者常并发肠套叠, 出现腹痛和肠梗阻［13］ 。2）Me netrier‘s病：与CCS胃粘膜改变相似，都具有蛋白丢失性肠病的特点， 但Menetrier’s病 仅限于胃， 不伴外胚层病变。 国内26例中有2例被误诊为Menetrier‘s病。另外，此病还 需同其他家族性消化道息肉进行鉴别,如儿童型息肉病,家族性腺瘤病(FAP)以及Gardner综合 征［10］。

3 治疗

CCS目前尚无特效治疗方法,部分经对症、支持治疗病情可缓解。治疗的目标是纠正腹泻和体 重下降, 改善外胚层病变。在充分营养支持, 维持水、电解质平衡的基础上, 根据情况单独 或联合选用糖皮质激素( 泼尼松40 mg/d) , 抗生素( 四环素、氨苄青霉素等) , 组胺H1 或H2受体拮抗剂, 色甘酸钠等, 补锌对于改善味觉减退有很好的效果［14-15］。W ard等［16］也提出采用H1及H2受体拮抗剂、色甘酸钠、泼尼松和抗生素联合应 用治疗该病, 其疗效有待进一步观察。对严重的不可缓解的吸收不良症状及并发胃肠梗阻套 叠或怀疑有息肉恶变可能时可采用手术治疗。近年来有人应用柳氮磺胺吡啶行抗炎治疗。日 本学者则采用高能量疗法，取 得一定疗效。因为病例数目少, 目前各种治疗方法均是经验性的。最近有文献报告一例 ［13］ 仅靠对症处理和营养支持有症状缓解和外胚层病变消失的报道 , 其机制尚待研究; 同时也 提示我们CCS临床症状的缓解和肠道息肉的消退不一定平行。

4 预后

CCS病情常进行性发展, 预后较差。1982年Daniel等［17］报告本病死亡率高达55% 。患者常 死于CCS的并发症, 如胃肠道出血、继发感染、全身衰竭、恶病质、充血性心力衰竭等。Cha dalavada等［18］统计300多例患者, 经过治疗, 其中约5%的患者病情可以完全缓解 。未经治 疗而能自行缓解者文献报道仅有5例。病程中可有复发与缓解相交替。50%～60%的患者无论 采取何种治疗方法在确诊CCS 2年内死亡，女性的预后似乎更差［19］。CCS约有16.5 %伴有肠 癌，Zugel等报告了在诊断CCS 2年后发展为结肠癌［20］的病例，1997年Nakatsubo 总结世界 文献报道的CCS 280例，并发结、直肠癌的占34例(12.4%)，因此将本病列为大肠癌的癌前期 状态，需定期随访。

参考文献

［1］ Cronkhite LW Jr, Canada WJ. ［J］. N Engl J Med, 1955,252(24):1011 -1015

［2］ Goto A. Cronkhite- Canada syndrome: epidemiological study of 110ca ses reported in Japan［J］. Nippon Geka Hokan, 1995, 64(1): 3-14

［3］ Ward EM, Wolfsen HC. Review article: the non- inherited gastrointe stinalpolyposis syndromes ［J］. Aliment Pharmacol Ther,2002, 16(3): 333- 34 2

［4］ 杨利生, 吴国渡, 杨希山, 等. Cronkhite2Canada综合征一例. 中华内科杂 志, 1987 , 27 : 737

［5］ Yashiro M, Kobayashi H, Kubo N, et al. Cronkhite- Canada syndromecontain ing colon cancer and serrated adenoma lesions ［J］.Digestion, 2004, 69(1) : 57-62

［6］ Ward EM, Wolfsen HC. Review article: the non- inherited gastrointe stinalpolyposis syndromes ［J］. Aliment Pharmacol Ther,2002, 16(3): 333-342

［7］ Takeuchi Y, Yoshikawa M, Tsukamoto N, et al. Cronkhite- Canadasynd rome withcolon cancer, portal thrombosis, high titer of antinuclear antibodies, and membr anous glomerulonephritis ［J］. JGastroenterol, 2003, 38(8): 791-795

［8］ 钱可大. Cronkhite- Canada综合征［J］. 中国实用内科杂志, 2000,20(2): 80- 81

［9］ Goto A,Mimoto H,Shibuya C,et al.Cronkhite-Canada syndrome:an analy sis of clin ical features and follow-up studies of 80 cases reported in Japan.Arch Jpn Chir, 1988,57:506-526

［10］ 邱辉忠，张太平，等. Cronkhite2Canada综合征一例［J］.中华普通外科 杂志，2001，16（7）：446

［11］ 甘戈, 许焱，等. 息肉- 色素沉着- 脱发- 甲营养不良综合征1例［J］ . 临床皮肤科杂志，2006, 35(3):158-159

［12］ 武希润, 王玲, 王琦, 等. Cronkhite- Canada综合征- 附1例报告并国内 文献复习［J］. 罕少疾病杂志, 2005, 12(4): 35-37

［13］ 汪盛，蒋献，等.Cronkhite- Canada综合征［J］. 临床皮肤科杂志，2008, 37(5):293-296

［14］ Blonski WC, Furth EE, Kinosian BP, et al. A case of Cronkhite-Can ada syndrome with taste disturbance as a leading complaint［J］. Digestion, 2005 , 71(4): 201-205

［15］ Yoshida S, Tomita H. A case of Cronkhite- Canada syndromewhose ma jor compla int, taste disturbance, was improved by zinctherapy［J］. Acta OtolaryngolSuppl, 2002, (546): 154-158

［16］ Ward E, Wolfsen HC, Ng C. Medical management of Cronkhite-Canadasyndrome［J］. South Med J, 2002, 95(2): 272-274

［17］ Daniel ES, Ludwig SL, Lewin KJ, et al. The Cronkhite- CanadaSyndr ome. An an alysis of clinical and pathologic features andtherapy in 55 patients ［J］ . Medicine (Baltimore), 1982, 61 (5):293-309

［18］ Chadalavada R, Brown DK, Walker AN, et al. Cronkhite- Canadasyndr ome: susta ined remission after corticosteroid treatment ［J］.Am J Gastroenterol, 20 03, 98(6): 1444-1446

［19］ Peart AG Jr,Sivak MV Jr,Rankin GB,et al. Spontaneous improvementof Cronkhite-Canada syndrome in a postpartum female.Dig Dis Sci,1984,5:470-474

［20］ Zugel N，Tannapfel A，Lembeke O，et al.Cronkhite-Canada syndrome ，epidemiolo gy，symptoms，morphology and therapy based on a case report and literature revie w.Chirug，1997，68(7)：710