368例急性阑尾炎的诊治方法探讨林家洪叶镜周谢爱368例急性阑尾炎的诊治方法探讨

【摘 要】目的：对368例急性阑尾炎的诊治方法进行探讨。方法：对我院2010年10月至2014年3月收治的368例急性阑尾炎病人的临床资料进行回顾性分析。结果：根据临床经验诊断277例，临床结合彩超诊断82例，手术探查确诊9例。其中单纯性115例，化脓性123例，坏疽性107例，阑尾脓肿23例。单纯性阑尾炎有35例选择保守治疗，16例获得成功；阑尾脓肿有11例保守治疗成功；其余全部选择手术治疗痊愈。结论：急性阑尾炎的诊断主要靠临床经验判断与彩超辅助参考；治疗除部分保守外，极大部分需手术治疗。

【关键词】急性阑尾炎；诊断；手术

【中图分类号】R656 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）07-4716-02

急性阑尾炎是外科最常见的急腹症之一，我院从2010年10月至2014年3月共收治急性阑尾炎368例，报告如下：

1 临床资料

一般资料 368例中男性246例，女性122例；年龄最小1岁，最大73岁，平均26.6岁；发病至入院时间最短2小时，最长10天，平均1.7天。临床分型：单纯性115例，化脓性123例，坏疽性107例，阑尾脓肿23例。

2 诊治方法

2.1 诊断方法 根据发热、转移性右下腹痛、右下腹有固定压痛点；结合闭孔肌、腰大肌、结肠充气试验阳性；血白细胞计数及中性细胞比率升高；采取排除法将需鉴别的疾病逐个排除；有选择地进行B超检查，一般能确诊。若腹膜炎严重，一时难以确诊且病情紧急者即行剖腹探查术。

2.2 治疗方法

2.2.1 保守治疗 阑尾脓肿及部分单纯性阑尾炎可选择保守治疗，以禁食、抗炎、对症、补液治疗为主。

2.2.2 手术治疗 大部分单纯性阑尾炎或单纯性阑尾炎选择保守治疗无好转的、阑尾脓肿保守治疗加重的、化脓性与坏疽性阑尾炎均应采取手术治疗。

3 结果

诊断：根据临床经验诊断277例，临床结合彩超诊断82例，手术探查确诊9例。

治疗：单纯性阑尾炎有35例选择保守治疗，16例获得成功，阑尾脓肿有11例保守治疗成功，其余全部选择手术治疗痊愈。

并发症：术后并发肠腔出血1例，腹腔脓肿1例，粘连性肠梗阻1例，切口感染5例。

4 讨论

4.1 急性阑尾炎常被人误认为“小毛病”“小手术”而不被重视，临床上阑尾炎误诊误治导致出大问题者并不少见，为此而引起医疗纠纷者也屡见不鲜，甚至出现过多起把输卵管当作阑尾切除的案例。阑尾炎的术后并发症也不少，且种类繁多，如粘连性肠梗阻的发生率高达0.5%―1%[1]。所以要明确认识阑尾炎是一种最常见的急腹症，必须遵循急腹症的诊治规律，即具有起病急、变化快及一旦误诊误治危害极大等特点。只有早期诊断、及时治疗才能获得最佳效果。

4.2 急性阑尾炎的诊断主要靠外科医生根据临床经验，结合病史、症状、体征、辅助检查等综合判断而定。B超、彩超、钡灌肠、CT、核磁共振、腹腔镜等均用于诊断过急性阑尾炎。但钡灌肠有引起阑尾穿孔的危险，且特异性小[2]； CT与核磁共振价格昂贵，特异性也不大；腹腔镜虽有一定的诊断价值，但操作繁琐，有时需中转开腹。B超优点是无创、迅速、简单易行、特异性较大，特别是对阑尾脓肿的诊断较可靠，对鉴别诊断也有帮助。当出现急性阑尾炎时，由于阑尾充血、水肿、渗出、使阑尾呈低回声的管状结构，压之形态不改变，较僵硬；横切面呈同心圆似的“靶”样图像，并以此为特征；阑尾直径大于等于7mm。以上被公认为急性阑尾炎的超声诊断标准。其诊断的敏感性为80%―89%，特异性为89%―95%，准确率为90%―96%[3]。

4.3 单纯性阑尾炎的治疗

单纯性阑尾炎一经确诊，原则上应手术治疗，但部分病人以病情轻，惧怕手术等理由拒绝手术时，可试行保守治疗：禁食、使用甲硝唑及广谱类抗生素，输液，注意水电及酸碱平衡等，密切观察病情变化，如病情无好转或加重，即行手术治疗。

4.4 化脓性与坏疽性阑尾炎的治疗。

化脓性与坏疽性阑尾炎，一经确诊应立即手术治疗。除切除阑尾外，还要清除脓液与坏死组织，清洗腹腔，必要时放置引流，术后加强抗炎治疗，注意防止切口感染。

4.5 阑尾脓肿的治疗

阑尾脓肿逐渐好转，有局限化倾向的可行保守治疗。若感染中毒症状加重，B超发现有液性暗区，提示脓肿形成，可在B超引导下穿刺或置管引流，根据情况可多次进行，直至脓肿与全身症状消退。若右下腹有痛性包块，浅表压痛明显，B超发现阑尾周围包块，无液性暗区者，多为大网膜包裹阑尾病变，可行手术将大网膜分离，切除阑尾，并切除结成炎性团块的大网膜。若肿块破裂，出现全腹腹膜炎，或脓肿压迫、粘连导致肠梗阻，经B超穿刺引流脓液仍不能解除症状时，则应手术治疗。

4.6 阑尾切除术应注意的几个问题

4.6.1 切口的选择

阑尾切除术切口一般选择压痛最明显的部位，以McBurney切口居多。症状体征不典型的、考虑后位阑尾的、合并妊娠等情况时，可采用右腹直肌或右腹直肌旁切口。

4.6.2 手术中的技巧

阑尾手术若要追求小切口，又不影响操作与误伤，一靠麻醉松驰效果好，二靠切口外小内大且拉钧显露巧妙，但不可因贪快求帅而一味追求小切口。要注意防止术后切口线结反应，切口应尽量采用钝性分离，出血点可钳夹而不结扎（凝血功能差者除外）。阑尾术中最关键是寻找阑尾，而寻找阑尾的关键是先找到盲肠，把大网膜及小肠用拉钧往内上方完全拉开即见盲肠，升结肠三条结肠在盲肠的汇集点即为阑尾基底部。

4.6.3 相关并发症的预防

阑尾术后并发出血分为腹腔内出血及肠腔内出血，阑尾动脉的牢靠缝扎是防止术后腹腔出血的保证，防止肠腔内出血的关键是阑尾残端不宜留太短且端口必须有牢靠的贯穿缝扎，若残端口太大则应间断缝合，出血常来自盲肠后动脉的阑尾副动脉[4]。本组1例肠腔内出血就是因为阑尾残端过短过宽，结扎不牢致线结滑脱所致，经结肠镜检查得到证实并经镜下止血而痊愈。防止切口感染、肠粘连与腹腔脓肿的关键是手术中应尽可能清除腹腔内的坏死组织与脓液，用大量的温生理盐水与甲硝唑溶液反复冲洗腹腔至洗液清亮，再用小纱垫反复抹拭腹腔至干净。本组5例切口感染、1例腹腔脓肿、1例粘连性肠梗阻皆为术中处理不当所致。

4.6.4 阑尾的病理检查

阑尾标本术后应常规做病理检查，凡术中发现阑尾病变不能解释临床表现时，应检查临近脏器及可疑病变处，阑尾形态异常时，应做冰冻切片，以期及时发现原发性阑尾癌肿，便于一期处理[5]。

参考文献：

[1] Raf LE. Causes of abdominal adhesions in cases of intestinal obstractions. Acta Chir Scand， 1969；135：73

[2] John H. Appendicitis diagnosis today： clinical and ultrasonic deductions. World J Surg， 1993：17：243

[3] Puylaert JBCM. Acute appendicitis： US evaluation using graded compression. Radiology，1986；158；355

[4] 黄志强，黎，张肇祥.外科手术学[M]第2版，北京：人民卫生出版社，1997：825

[5] Rutledge RH. Primary appendiceal malignancies： rare but omportant. Surgery， 1992；111：244

作者简介：

林家洪，性别：男，出生年月：1962年6月，籍贯：江西省赣州市，职务：外科主任，职称：副主任医师，学历：本科，研究方向：普通外科，单位：广东省肇庆市端州区妇幼保健院（三级乙等保健院）