陕西新农合门诊统筹补偿模式比较研究

摘 要：新农合门诊统筹能提高参合农民的受益率，是新农合补偿模式未来的发展方向。这意味着将新农合补偿模式从最初的“住院统筹+门诊家庭账户”逐步过渡为“住院统筹+门诊统筹”。基于此陕西近些年对新农合门诊统筹模式进行了大量的探索实践，试在此基础上进行对陕西新农合门诊统筹补偿的两种典型模式予以理论梳理。

关键词：新农合制度；门诊统筹；模式比较

2003年，我国开始推动新型农村合作医疗制度，拉开了农村医疗改革序幕。随后全国大多数地区推行“住院统筹+家庭账户”的补偿模式，经过数年的实践突显出家庭账户补偿的作用有限。卫生部于2008年开始对新农合医疗改革，实行“大病统筹与门诊统筹”相结合模式。基于此陕西近些年对新农合门诊统筹模式进行了大量的探索实践，试在此基础上进行对陕西新农合门诊统筹补偿模式予以理论梳理。

一、陕西新农合“门诊统筹”模式的现状

陕西新农合制度已从单一的“住院统筹”发展为慢性病统筹、住院统筹、门诊统筹等多模式相互协调发展的机制，在单病种管理、直通车报销等方面步入全国前列，制度保障建设初见成效。新农合筹资标准从2010年开始提高到每年每人150元，其中中央、地方财政补助标准每年每人分别提高到60元；参合个人由20元提高到30元。

陕西新农合的总原则：①基金独立。省卫生厅要求新农合门诊补偿金占全年总筹资总量的20%，参合人均年补偿金应不低于个人筹资标准，2009年门诊统筹试点的补偿金按人均25元预算。②县级准入。各地严格执行定点审批制度，医疗机构标准必须符合相关法规，保证医疗机构资质。同时把选择新农合定点机构与乡村卫生院规范化管理相结合，严格遵守进入―退出机制，形成公平公正的竞争态势。③乡村报销。陕西当前只在乡、村两级定点医疗机构实行新农合报销制度。参合农民在乡、村医疗机构接受门诊治疗，在规定报销封顶线内可直接用门诊补偿金报销门诊费用。封顶线之内可报销，超出费用自理。④家庭封顶。门诊统筹按照整户参合人数乘人均年门诊统筹预算额作为户门诊统筹报销封顶额。家庭报销封顶线建议按家庭人员数× 26元设定。⑤程序简明。市、县在制定门诊统筹补偿程序和办法时，一定要简便、易懂，便于农民掌握。门诊统筹补偿采取直接减免补助。

二、陕西省新农合门诊统筹补偿的两种模式

（1）诊次总额预付制――以“以陕西旬邑”为代表

诊次总额预付制度的预付总额基于科学测算，由县合疗经办中心计算出乡、村卫生院及个体诊所的单位时间（一般是季度或年度）诊次发生量，按照诊次发生量×1.2～1.5倍核定定点医疗机构的门诊基数，再按照门诊基数×次均门诊补偿金额，最终计算出门诊预算总额。由县合疗经办根据预算预付定点医疗机构使用，结余归己，超支不补。

（2）人头总额包干制――以“陕西镇安”为代表

人头总额包干制的预付总额由县合疗办计算出该地区内门诊定点的乡、村卫生室及个体诊所，按照参合人数×人均补助的标准，预算该地区的门诊统筹总额。参合人均补助标准不低于参合人均年交费标准。乡、村门诊报销比例建议为25%、30%。目前这种模式可以控制医疗机构过量“服务”，减少就医人员的消费，缓解卫生资源的不良浪费。

三、陕西省新农合门诊统筹补偿的两种模式比较分析

（1）控制基金的力度

随着门诊统筹模式的不断推行，新农合医疗基金相互促进的作用得到发挥，提高了参合人员的门诊需求。但同时一定程度上也加大了医疗基金的透支风险。在一些试点地区，医疗基金由县级管理，但基金运行通过总额包干的方式下转给医疗机构，将医疗基金总额分解，也加大了基金的透支风险。对此通过对两种模式的实践比较“旬邑模式”优于“镇安模式”。

（2）基金拨付方式不同

采用“旬邑模式”的试点县，按单位时间（年或季度）定点医疗单位的预算，由县合疗经办在预算期内一次拨款。每个预算期末，乡、村定点医疗单位将真实数据汇总并附处方和发票报乡级机构，由乡级机构按规定做统计，最后报县合疗办审核。采用“镇安模式”的试点县，由定点门诊医疗单位按月汇总医疗费用情况，并附收费发票和专用处方报乡经办机构，再由乡经办机构审核后汇总报县经办机构审核，最后按程序将报销资金划拨到乡、村门诊医疗单位。

（3）补偿程序存在差异

报销直通车制度。提倡采用信息化网络报销的办法。参合农民在乡、村定点机构接受门诊治疗，在报销上限之内可直接用门诊补偿金冲抵门诊费用。采用“旬邑模式”的试点县，患者持合疗证在门诊定点单位就诊后，乡级门诊实行4元补1元、村级门诊执行3元补1元的办法，当场减免报销。采用“镇安模式”的试点县，患者持合疗证在门诊定点单位就诊后，乡、村级门诊分别执行25%、30%报销比例，当场减免报销。

四、小结

目前，陕西门诊统筹制度还处在试点阶段，仍存在一些问题。譬如，首先，基层卫生机构设施条件较差，卫生服务人力水平较低。大部分患病农民首先去基层医疗机构就诊，这就需要基层医疗卫生人员具有较好的素质，基层医疗机构具有一些基本的医疗器械，而目前在我国，基层医疗机构的人员学历、技术水平偏低，医疗设施欠缺，医生往往凭借经验等进行诊治，难以保证医疗服务的质量，影响了农村居民的基层医疗服务需求。其次，基层卫生服务缺乏完善的法律、政策保障。基层卫生机构、工作人员的准入制度、基层卫生服务的技术规范、质量评价标准尚未真正建立健全。最后，政府对基层医疗机构财政投入和补偿机制尚未建立，多数基层医务人员收入直接来源于有偿服务及药品销售收入，医务人员将行医治病看作一种谋利的方式，在很大程度上导致了医护人员对病人进行诱导需求，虚增药价，结果往往导致农民对于基层医务人员的不信任，进而许多人不愿意去卫生所就诊。

参考文献：

[1]陕西省卫生厅.省政府召开全省2009年新型农村合作医疗电视电话会议[J].http：//www.sxhealth.2009-10-22

[2]张平阳.陕新农合筹资标准明年提高个人缴费标准[J].新农村商报，2009-10-28

[3][4][5]张春艳.陕西省新农合门诊统筹模式比较[J].经营管理者， 2011-12-20

[6]旬邑县政府.关于印发旬邑县新型农村合作医疗门诊统筹实施办法（试行）的通知[J]. http：//www.snxunyi.g.2008-06-16

作者简介：

颜毓洁（1959～），男，陕西科技大学思政部教授，研究方向：中国经济问题研究。

任学文（1986～），男，陕西科技大学在读研究生，研究方向：中国经济问题研究。