急性呼吸窘迫综合征:甲流患者的剧痛

此前认为,甲型H1N1流感(以下简称甲流)病情大多温和,感染者症状和体征与季节性流感相似。但随着第二波流行高峰的到来,尤其是危重病例和死亡病例的增加,人们对其关注程度与日俱增。

此次甲流的一个主要并发症是急性呼吸窘迫综合征(英文简称ARDS)。ARDS是以肺泡毛细血管损伤以主要表现,以急性呼吸窘迫、进行性呼吸困难和难治性低氧血症为特征的临床综合征。发生ARDS的患者平素心肺功能大多正常,但病情进展迅速,病死率极高,常在50%以上。

甲流病毒侵入下呼吸道后,不仅损害支气管黏膜上皮,而且损伤肺泡微血管,导致肺出血与血栓形成,并激发机体的免疫反应。体内免疫因子虽可对抗病毒感染并修复损伤,但在此过程中大量肺泡上皮细胞迅速破坏,肺泡内为大量炎性渗出液所充填,从而影响气体交换和机体的氧合,导致ARDS。这种由H1N1病毒引起的肺部损坏可能与SARS、禽流感完全不同,其影响主要来源于失控的全身免疫反应。

伴发ARDS的患者病情极其危重,主要临床表现为持续高热,或在流感样症状出现后不久突然病情恶化,呼吸浅快,吸气费力,而常规吸氧不易奏效,严重者出现神志异常或合并感染中毒性休克。病情可快速进展,导致患者死亡。妊娠妇女、有慢性基础疾病及免疫功能低下者、年龄

无论是确诊病例还是疑诊甲流患者,一旦出现下述症状,都预示病情可能转危:持续高热3天以上;气短、呼吸困难,紫绀、脸色发青;咳嗽剧烈,咯血性或有色痰液;明显胸痛;严重呕吐、腹泻,出现脱水表现;精神状态改变;低血压;原有基础疾病明显加重。儿童的危险讯号包括呼吸频快或困难、警觉性丧失、唤醒困难、玩耍欲望低下等。

抗病毒治疗是根本性和决定性的治疗,是防止向重症发展的关键。一些甲流患者之所以病情危重,很大一部分原因在于未及时就诊,贻误了治疗最佳时机。因此,对重症和有重症倾向的病例及高危病例,无需等待实验室检测结果,应及时抗病毒治疗。有证据表明,在正确使用前提下,达菲可显著降低肺炎/ARDS的风险和住院需求。应尽可能在发病48小时内用药(36小时内最佳)。对发病已超过48小时而未抗病毒治疗的重症患者,仍主张尽早治疗。如果没有达菲,应给予扎那米韦。但扎那米韦吸入剂只推荐用于成人及7岁以上儿童。

对已经发生肺炎及ARDS的患者,除抗病毒治疗外,保持机体良好的氧合水平至关重要。对于低氧血症患者应积极氧疗,以保证血氧分压>60毫米汞柱,或血氧饱和度>90%。如常规氧疗不能纠正低氧血症,应尽早进行无创或有创机械通气。对危重患者,宜转入有防控条件的重症监护(ICU)治疗。同时要加强呼吸道管理,防止机械通气的相关并发症,特别是防治耐药菌引起的呼吸机相关性肺炎。

特别需要指出的是,目前全球约40%的重症病例发生于既往健康的儿童或成人(年龄多在50岁以下)。这提示对于那些实行居家治疗和观察的“轻症”患者不能掉以轻心,要认真做好随访和观察,早期识别重症表现,并积极应对。