下呼吸道感染常见革兰阴性杆菌痰培养细菌耐药情况分析

【摘 要】目的：了解下呼吸道感染常见革兰阴性杆菌的病原菌分布及耐药情况，协助经验性抗感染治疗，避免药物滥用，从而防止细菌耐药。方法：回顾性分析2010年11月-2013年4月在北京市门头沟区医院呼吸内科的下呼吸道感染患者的临床资料、痰培养及药敏结果。结果：下呼吸道感染患者112例，共送痰标本225例，培养出病原菌株212例，结果G-菌属159株（75.0%），前四位为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，革兰阴性杆菌对亚胺培南未发现耐药。结论：下呼吸道感染患者的呼吸道感染病原菌多为革兰阴性杆菌，建议患者常规进行痰培养检查，指导临床合理用药，合理使用抗生素是防止细菌耐药的关键。

【关键词】下呼吸道感染；抗生素；耐药率

【中图分类号】R56 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0704―02

下呼吸道感染是最常见的感染性疾患，特别是在季节变换，天气变化剧烈时发病较多。目前，临床上供选择的抗生素日益增多，临床抗生素使用的不合理、过量、滥用等问题随之而来，耐药菌株亦明显增多，因此治疗时必须明确引起感染的病原体以选择有效的抗生素。尽量避免出现药物耐药。因此，本研究通过分析下呼吸道感染患者痰培养及药敏结果，探讨下呼吸道感染抗生素应用的耐药问题。

1资料和方法

1.1 研究对象 选自2011年4月-2013年4月因咳嗽、咳痰于我院呼吸内科住院的下呼吸道感染患者共112例，其中男90例，女22例，年龄50-79岁。

1.2 标本选择 入选患者在入院前1周内均未予口服和/或静脉滴注抗生素治疗，在应用抗菌药物前行痰培养，患者于入院后清水漱口、用力深咳，弃去第一口痰，把第二口痰装入无菌瓶中及时送检，首先于显微镜下初筛，以痰涂片光镜检查每低倍视野鳞状上皮细胞小于10个，白细胞大于25个，或鳞状上皮细胞与白细胞之比小于1：2.5者为合格标本，按常规分离培养，连续2次培养为同一细菌，即为可靠致病菌，所取标本需要在1小时内送实验室进行细菌培养和药敏试验。

1.3 培养及鉴定方法 细菌培养用血平板+麦康凯培养基、沙保弱培养基，药敏试验根据美国临床标准委员会（NCCLC）推荐的纸片扩散法（K-B法）进行，细菌种类鉴定参照《全国临床检验操作规程》，检测材料为细菌生化药敏检测卡，购自惠州市阳光生物科技有限公司。

2 结果

2.1 细菌检出率 下呼吸道感染患者112例，共送痰标本225例，培养出病源菌株212例，结果G-菌属159株（75.0%），痰标本培养出各菌属构成比（表1）。

2.2

2.3

3 讨论

下呼吸道感染是呼吸系统中的常见病和多发病，患病率较高，特别是我国吸烟人数众多，长期吸烟致肺功能进行性减退，更易使患者出现下呼吸道感染，严重影响病人的生活质量。下呼吸道感染发作频繁，患病人群广泛，病人在入院治疗前，多数有使用抗菌药物，因此临床上病原学的诊断就变得尤为重要。

下呼吸道感染大多数由细菌感染导致，近年来，随着广谱抗生素的广泛应用，造成呼吸道感染的主要病原菌及其耐药性不断变化。本研究结果显示下呼吸道感染的主要致病菌仍为革兰阴性杆菌，达到了75.0%，于2009年国内的71%[1]相近。马淑红等[2]研究显示下呼吸道感染患者痰培养革兰阴性菌的培养结果由高到低依次为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌和阴沟肠杆菌，以肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌居多。这与本研究结果相似。革兰阴性菌中肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌对头孢类抗生素的耐药率分别达到了20%左右及35%左右，本研究显示肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）率为11.54%及26.47%，均低于2009年国内平均水平（ 分别为41.4%和56.5%）[3]。ESBLs是一种由质粒介导的能水解氧亚氨基-内酰胺的一类β-内酰胺酶，本次实验仍遵照2009年之前CLSI的标准，即对产ESBLs菌株判定为对所有的青霉素类、头孢菌素类、单环菌素类耐药[4]。铜绿假单胞菌具有天然的获得性耐药性，各种原因导致患者免疫力低下时极易发生铜绿假单胞菌感染，铜绿假单胞菌之所以耐药性强，主要表现在菌株可产生大量头孢菌素酶（Ampc）、使外膜孔蛋白（oprD）缺失、靶位突变、生物膜形成的内源性耐药机制[5]，和主要表现为铜绿假单胞菌在生物膜的诱导下，发生细胞内酶的变化及β-内酰胺酶的产生，β-内酰胺酶水解后，导致β-酰胺类抗生素被灭活的外源性耐药机制[6]，本次研究结果显示头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星比较敏感，临床用药可作为首选。鲍曼不动杆菌主要对头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南最敏感，可作为首选药物，本研究发现鲍曼不动杆菌呈现多重耐药，有研究显示，其多重耐药机制主要是产生水解酶携带耐药基因和形成生物膜[7]。本次研究结果显示，所有细菌均未发现亚胺培南耐药，但这与鲍曼不动杆菌在2009年国内统计的对亚胺培南耐药率大于50%水平[1]不一致，并且有研究显示铜绿假单胞菌对碳氢霉烯类药物的敏感性下降[8]，但本研究中亚胺培南对铜绿假单胞菌未发现耐药，铜绿假单胞菌对亚胺培南的高敏感性，这与牛安琳[9]的研究结果相同。碳青霉烯类药物其特有的立体化学羟基侧链对β-内酰胺酶具有极强稳定性，其药理作用是经过独特的外膜孔道迅速进入细胞内部杀灭细菌[10]，特点是广谱、高效，是目前使用的最有效的一组抗革兰阴性菌药物。在不同的报道中革兰阴性杆菌感染痰培养排位靠前的病原菌及耐药率的差异较大，提示医院革兰阴性杆菌感染的病原菌分布和变迁在不同地区、医院间存在着差异。

综上所述，下呼吸道感染的主要病原菌仍为革兰阴性杆菌，常用抗生素耐药明显，特别是对部分细菌的耐药率已明显升高，因此，临床必须严格掌握抗菌药物的使用指征，合理性选择抗菌药物，以延缓病原菌耐药率的不断升高。

参考文献：

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[3] 汪复，妹，胡付品，等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2010，10（5）：325-334.

[4] 俞云松.超广谱β-内酰胺酶研究进展[J].中华医学杂志，2006，86（9）：641-644.

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[7] 王辉，郭萍，孙宏，等.碳青霉烯类耐药的不动杆菌分子流行病学及其泛耐药的分子机制[J].中华检验医学杂志2006，12（12）：1006.

[8] 王辉，陈民钧，倪语星，等. 2003-2004 年中国十家教学医院革兰阴性杆菌的耐药性分析. 中华检验医学杂志，2005，28（12）：1295-1303.

[9] 牛安琳. 老年下呼吸道感染患者铜绿假单胞菌临床检测与耐药性分析[J].中国老年性杂志，2012；32（2）：275-276.

[10] 章泽豹，郭亚春，蒋景华.下呼吸道感染患者铜绿假单胞菌耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2008；18（2）：270―1.