以左心衰为首发症状的急性心肌梗死22例分析

资料与方法

2000年1月～2007年8月共收治208例急性心肌梗死患者，其中以左心衰为首发症状者22例，男9例，女13例；年龄70～89岁，平均75岁。其中12例合并糖尿病，8例合并高血压，3例合并慢性支气管炎。3例有冠心病史，1例有陈旧性心肌梗死史，1例有慢性心力衰竭史。

临床表现：患者均以胸闷、气促、夜间端坐呼吸为主要表现，伴咳嗽、气喘，其中3例伴胸背部持续性发胀。均具有两肺部湿音。门诊拟诊急性心肌梗死收住院3例，拟诊左心衰收住院12例，拟诊冠心病收住院5例，拟诊慢阻肺收住院2例。其中1例患者拟诊慢阻肺，在门诊接受抗感染、止咳、化痰治疗长达半个月无好转。入院以来均行心电图检查，仅4例有典型急性心肌梗死表现，其余18例均无典型心肌梗死表现，但心电图有动态改变，T波由直立逐渐变为倒置。心肌酶谱均有2倍以上增高且有动态改变。肌钙蛋白呈阳性或弱阳性。入院时确诊4例，3天内确诊12例，7天内确诊6例。

梗死部位：前间壁3例，前壁4例，广泛前壁5例，前侧壁2例，广泛前壁加右室1例，下壁加右室1例，下壁加前壁3例，下壁加后壁2例，前侧壁加前壁加下壁1例。

心功能（按Killip分级）：Ⅱ级9例，Ⅲ级8例，Ⅳ级5例。

治疗：给予利尿、扩血管减轻心脏负荷、硝酸酯类改善冠脉血供、低分子肝素抗凝、阿司匹林抗血小板、调脂，应用ACEI及氧疗、监护对症治疗，待心力衰竭症状改善后给予小剂量倍他乐克降低氧耗量保护心肌治疗。其中3例发病时间在6小时内、心电图示2个导联ST段抬高>0.2mV者，给予尿激酶溶栓治疗。

结 果

18例患者心力衰竭症状缓解，住院治疗2～4周病情好转，心肌酶谱恢复正常，肌钙蛋白转阴。其中3例出院后立即赴上级医院行冠状动脉造影检查，提示多支冠脉病变，遂接受介入治疗。4例并发心源性休克，抢救无效死亡。

讨 论

典型急性心肌梗死往往具有胸痛，心电图呈特征性、动态性改变，以及心肌坏死的血清心肌标记物浓度动态改变3个特点。而本组患者均以左心衰为首发症状，无明确胸痛，临床表现不典型，但心电图具有动态改变，心肌坏死的血清心肌标记物浓度有动态改变，符合急性心肌梗死的诊断标准。本组以左心衰为首发症状的急性心肌梗死，占同期急性心肌梗死的10.6%，说明临床上并不少见，应引起重视。

本组患者平均年龄75岁，最高年龄89岁，说明发病年龄具有高龄化倾向。老年人一旦出现心肌梗死，易发生心力衰竭。

以左心衰为首发症状的急性心肌梗死患者常合并糖尿病，本组占55%。糖尿病患者往往存在自主神经病变，发生急性心肌梗死时往往无典型胸闷、胸痛症状，而不典型表现多。糖尿病患者由于同时伴有微血管病变、能量代谢紊乱，致使心脏胶原结构改变，心肌纤维化增加而发生糖尿病性心肌病。糖尿病心脏侧支循环的形成比非糖尿病者差，心肌新生血管数量明显减少，基底膜增厚，使心肌发生缺血缺氧的易损性增加。故糖尿病患者发生心肌梗死，并发急性左心衰、严重心律失常、心源性休克，均显著多于非糖尿病患者。因此，对糖尿病患者出现心力衰竭症状，应警惕急性心肌梗死可能。

本组病死率高，考虑与梗死范围大、心力衰竭程度重有关。

本组22例中，入院时诊断急性心肌梗死4例，正确率仅18.2%，说明漏诊、误诊率高。对于老年人，尤其是合并糖尿病患者，出现左心衰或心力衰竭症状加重，而无明显诱因时，要考虑急性心肌梗死可能。应严密观察心电图及血清心肌标记物动态变化，尽早作出正确诊断，及时治疗，以改善预后，降低病死率。