隆鼻层次及隆鼻术后鼻根部假体漂移的临床解剖学研究

[摘要]目的：对鼻背部软组织层次进行解剖观察,了解鼻背部软组织特点,以进一步明确隆鼻的层次及隆鼻术后鼻根部假体漂移的解剖学基础。方法：选用10%福尔马林固定头颅标本20例，对标本行大体解剖，沿背部正中线切口逐层解剖，观察鼻背部的软组织层次，相机拍照。结果：鼻背部软组织层次依次分为皮肤、皮下组织、鼻背筋膜层、鼻背筋膜下疏松结缔组织、骨膜及软骨膜。鼻骨和侧鼻软骨结合处存在致密的纤维连接。降眉间肌大多起于鼻骨骨膜，少数起于鼻肌横部。结论：以往所谓的骨膜下隆鼻术实际上应称为双平面隆鼻术，即鼻根处假体置于鼻骨骨膜深层，鼻背、鼻尖部假体置于鼻背筋膜深层；鼻背筋膜下隆鼻术则是整个假体都置于鼻背筋膜深层。在鼻背筋膜和鼻骨骨膜之间存在滑动层和降眉间肌大多直接起源于鼻骨骨膜可能是鼻背筋膜后间隙隆鼻术后鼻根部假体漂移的解剖学基础。建议手术分离隆鼻腔隙时在鼻骨段紧贴鼻骨锐性分离，破坏骨膜及其表面的滑动层,并完全离断降眉间肌在鼻骨骨膜的起点，以尽量避免发生鼻根部假体漂移。

[关键词]鼻整形术；隆鼻；解剖；鼻背筋膜

[中图分类号]R765.9R322 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）08-0636-04

Clinical anatomic study of the plane of augmentation rhinoplasty and the mobility of implant in nasal radix

TIAN Ju1,LI Zhi-ming2,LUO Zhi-jun1,WANG He-geng1,WU Xiao-yun1

(1.Department of Burns and Plastic Surgery,Zhongshan People'sHospital,Zhongshan 528423,GuangDong, China;2.Department of Plastic Surgery,The First Hospital Affiliated to Sun Yat-sen University)

Abstract：ObjectiveTo observe the arrangement of nasal soft tissue and the characters of nasal soft tissue, in order to further clarifythe plane of augmentation rhinoplasty and the anatomical basis of the mobility of implant in nasal radix.MethodsTwenty cases of 10% formalin fixed cadaveric heads,thecadaver noseswere dissected grossly.Layer by layer separation by the nasal dorsal midline incision.To observe the layers of nasal soft tissue,and take photographesResultsThe soft tissue of nose contain:skin,a superficial fatty layer,nasal SMAS,a loose tissue layer,a periosteum and perichondrium.Most of The procerus muscle arises from nasal bone,others arise from the aponeurosis of the transverse portion of the nasalis.ConclusionsThe so-called subperiosteal augmentation rhinoplasty should actually be called a dual plane augmentation rhinoplasty.The implant of nasal root be placed in deep the nasal bone periosteum.The implant of nasal dorsum and tip be placed in deep the nasal dorsal fascia,under nasal dorsal fascia augmentation rhinoplasty is the entire implant was placed in deep the nasal dorsal fascia.The glide plan between the nasal SMAS and periosteum and most of of the procerus muscle arise from nasal bone may be the reasons why the mobility of the implant.So dissection should be maintained directly on the surface of bone and destroy the periosteum,resecting the origins of procerus muscle, in order to avoid the mobility of silicone augmentation.

Key words:rhinoplasty;augmentation rhinoplasty;anatomy;nasal dorsal fascia 亚洲人种的特点就是鼻梁、鼻尖低平，皮肤厚，鼻翼基底宽[1]，因此进行隆鼻手术的患者比例较高，然而对于隆鼻的层次却一直有争论，现在大部分学者均认为隆鼻术假体应深置，一般认为，置于骨膜层下可以增强假体的稳定性[2-4]。也有学者[5]认为骨膜下隆鼻似无可能,认为理想的剥离平面应位于鼻表浅肌肉腱膜系统之下即鼻背筋膜下[6-7]。隆鼻术后的一系列并发症包括外形不美观、血肿、感染、假体破溃穿过皮肤、鼻根部漂假体漂移等[8-9]。为了明确鼻假体置入的理想层次及鼻根部假体漂移的解剖学基础，减少隆鼻手术的并发症，笔者在逐层解剖的基础上,对鼻背软组织层次进行了详细的研究。

1材料和方法

1.1 标本来源：尸体标本：选用10%甲醛头部固定标本20例，男15具，女5具，年龄20～60岁，由中山大学北校区解剖教研室提供。标本死因及临床资料不详,表面皮肤及软组织无破溃及损伤,鼻部无明显变形。

1.2 方法：对标本行大体解剖，自鼻根点至鼻小柱基底中点连线标记鼻正中线，于直视或3.5倍手术放大镜下使用11号手术刀沿鼻背正中线切口，依次切开皮肤、皮下组织，显露鼻背筋膜，沿中线分离鼻背筋膜后，显露骨膜、软骨膜及骨和软骨，观察鼻背部的软组织层次，相机拍照。

2结果

鼻背部软组织层次分为皮肤、皮下、鼻背筋膜（图1）、鼻背筋膜下疏松结缔组织、骨膜及软骨膜。皮肤与皮下之间连接紧密,较难分离，皮下浅筋膜层内有丰富的血管，鼻翼动脉、鼻外侧动脉都在此层。鼻肌横部、翼部，降眉间肌及筋膜组成鼻背筋膜，从鼻尖延续到鼻根,因不同部位肌肉的厚度不同,此层结构的厚度也不一致，内眦动脉走行于鼻背两侧并紧贴鼻背筋膜的深面（图2）。

降眉间肌是位于正中线两侧的两块扁平、长条状的小肌肉，其下端起点变化较大。20例标本中，16例起于鼻骨骨膜（图3），4例起于鼻肌横部的腱纤维膜（图4）。降眉间肌纤维由起点处垂直向上，止端呈扇形向上走行，其肌纤维穿过额肌肌纤维，止于眉间部的皮肤，两侧降眉间肌肌纤维在中线处相互交织，并无明显分界。对于降眉间肌起于鼻骨的标本，鼻背筋膜后间隙被降眉间肌一分为二。降眉间肌起于鼻肌横部的标本，降眉间肌与鼻肌横部肌纤维交织，与额肌连为一层，很难分辨其起止点。

鼻背筋膜下疏松结缔组织为一薄层疏松结缔组织（图4），位于鼻背筋膜和骨膜、软骨膜之间，是一潜在的腔隙，除鼻骨和侧鼻软骨结合处，与骨膜和软骨膜间无紧密连接，结合不甚紧密，很易分离。在鼻骨和侧鼻软骨结合处，鼻背筋膜与深层的骨膜和软骨膜存在致密的纤维连接，鼻整形术分离时需锐性切断该处致密的纤维连接（图5）。

鼻背分为骨性部和软骨部。骨性部由鼻骨、额骨鼻突和上颌骨鼻突构成。软骨部主要由成对的鼻外侧软骨、鼻翼软骨借各种形式的结缔组织相连接而成。骨膜和骨、软骨膜和软骨很难分离。骨膜和软骨膜在标本上缺乏弹性，伸缩性差，与鼻骨、鼻软骨贴附较为紧密，用刀剪是不可能把它们同骨和软骨完整分离的，很容易撕裂（图6）。

3讨论

郑永生[10]等把鼻表浅肌肉腱膜系统（superficial musculoaponeurotic system SMAS）称鼻背筋膜,由鼻背的表情肌(降眉间肌、鼻肌、鼻翼提肌等)及其筋膜共同构成,是面部SMAS筋膜在鼻部的延续。Saban[11]等通过解剖认为鼻部SMAS在鼻阀附近分为深浅两层。Ozturk[12]等则认为鼻部SMAS只有一层。Figalle[13]则对鼻部SMAS的存在表示怀疑。

笔者通过解剖研究显示鼻部确实存在着鼻背筋膜这样一层组织，可以完整分离，其下也确实存在着一个潜在的腔隙，此间隙内有疏松结缔组织充填，很容易在此层分离出一间隙。在鼻根部骨膜很难完整分离，很容易撕裂，但这可能与笔者使用的福尔马林固定的标本有关，在活体中骨膜弹性可能会更好。

隆鼻术假体置入层次一直存在争论, 最初，有医生把假体置于皮下，术中不易分离，出血多，由于假体植入的层次过浅，硅胶假体固定不牢，易偏斜，出现阶梯畸形，形态不逼真，强光下透明，轮廓显现，容易引起鼻尖部皮肤血运障碍而致皮肤溃破，假体外露，并发症发生率非常高，已很少应用。目前的文献多数学者将假体置于骨膜下[14-15]或鼻背筋膜下[16]。

根据相关解剖结构，笔者认为以往骨膜下隆鼻术概念存在错误，因为所谓骨膜下隆鼻术即鼻根处假体置于骨膜下，鼻背、鼻尖部假体置于鼻背筋膜下，根据双平面隆乳术相关概念[17]，即假体同时位于两个平面(部分位于乳腺下，部分位于胸大肌下)，以往所称的骨膜下隆鼻术实际上应称为双平面隆鼻术；鼻背筋膜下隆鼻术则是整个假体都置于鼻背筋膜下。

造成隆鼻术后鼻根部漂假体漂移的原因众多[9，18-22]，包括假体的置放层次过浅， 隧道大小是否对称，假体的雕刻方法，使用的假体材料、外形，术后固定是否牢固有关等。乌云[23]等采用螺旋CT扫描隆鼻患者，图像行三维重建，发现对于隆鼻术后鼻根部漂假体漂移患者，假体没有完全贴覆于鼻骨上，提出当鼻假体的角度不符合鼻骨的走行与角度时常在鼻根处与鼻骨形成空隙，最终导致假体移动，同时，层次正确的鼻假体隧道也是保证假体稳固的重要原因之一。杨明勇[24]等认为鼻假体的雕刻要根据病人的具体情况，个性化处理，才可避免假体漂移。王金明[25]等将假体两侧连续多处成楔形去除部分硅胶，使侧缘成锯齿状，降低了假体漂移等并发症。

根据相关解剖结果，鼻背筋膜和鼻骨之间是一层疏松结缔组织，当在鼻根部鼻背筋膜后间隙分离腔隙时，在鼻骨表面分离，可以去除大部分疏松结缔组织，但是骨膜表面仍会存留数量不等的纤维结缔组织及脂肪细胞，如果把假体置入于骨膜表面，术后骨膜表面的细胞会有一定程度的增殖，这样就在假体与骨膜表面形成一个“滑动层”。这类似于整形手术采用中厚或全厚皮片植皮，当术后数月组织反应消退后，在所植皮片和基底之间存在一滑动层，致使皮片有一定的滑动。鉴于此，推测鼻根部假体漂移的原因之一可能是由于滑动层的存在。因此，建议在鼻骨段紧贴骨膜表面锐性分离腔隙，用眼科剪等工具尽可能多的破坏滑动层和骨膜，这样术后此处在愈合当中形成一纤维组织层包裹对假体有固定作用，而且由于破坏了骨膜，导致鼻骨表面凹凸不平，这样假体不易移动，从而有可能避免鼻根部假体的漂移。

降眉间肌的起点有两种情况一是起自于鼻骨，再就是起自鼻肌横部的腱纤维膜。查阅相关文献[26-28]除了上述两种情况，降眉间肌还可以起自于鼻骨和侧鼻软骨结合处。在鼻背筋膜下隆鼻时，对于降眉间肌起点在鼻骨骨膜及鼻骨和侧鼻软骨结合处的病例，从解剖结果可以看到，降眉间肌把鼻背筋膜后间隙分为上下两个间隙。鼻背筋膜下置入假体时，必须将其起点离断 ，否则假体将放入降眉间肌的浅面，实际上就是皮下，假体根部会有移动、漂浮感，影响隆鼻的效果。当然实际手术时，笔者不可能清楚的知道降眉间肌的起点是在骨膜还是鼻肌横部连续的腱纤维膜，但只要鼻骨和侧鼻软骨结合处以上紧贴骨膜（紧贴骨膜时会有坚涩的感觉）锐性分离，尽量破坏骨膜，就可以离断降眉间肌的起点。

鼻背筋膜和鼻骨骨膜之间的滑动层和降眉间肌大多直接起源于鼻骨骨膜这两点可能是鼻背筋膜后间隙隆鼻术后鼻根部假体漂移的解剖学基础。建议手术分离隆鼻腔隙时在鼻骨段紧贴鼻骨锐性分离，破坏骨膜及其表面的滑动层,并完全离断降眉间肌在鼻骨骨膜的起点，以尽量避免发生鼻根部假体漂移。

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[收稿日期]2014-02-21[修回日期]2014-03-27