123例颅脑损伤致急性脑疝患者的救治

[摘要]目的探讨外伤性急性脑疝患者的救治。方法 回顾性分析2003年1月到2005年9来本院就诊的123例急诊手术患者的资料，总结救治颅脑损伤所致急性脑疝的术前准备、手术方式及术后管理的最佳方法。结果 本组患者抢救成功率为77.2％，恢复正常生活者52.9％，病死率22.8％。结论 开通“绿色通道”，争分夺秒做好术前准备，维护好生命体征，尽早手术充分减压，清除血肿，恢复脑疝，消除水肿等是成功救治急性脑疝患者的关键。

[关键词]颅脑损伤；急性脑疝；救治

重型颅脑损伤后颅内血肿或急性脑肿胀出现双侧瞳孔散大，病死率极高。有关病死率的报道不一致，主要原因是对外伤的分型方法和标准不统一，有报道为60％～100％[1-2]，GCS3～5分特重型颅脑损伤患者的病死率在50％以上[3-8]，救活的生存质量也较差。近年来重型颅脑损伤的病死率有明显降低，陈华文等[9]报道总体病死率为38.7％。有相当一部分患者在出现双侧瞳孔散大前先是单侧瞳孔散大，这就给救治创造了机会。多年来，本院联合急诊科、CT室、化验室、麻醉科、手术室等科室开通绿色通道，快速手术救治，抢救成功率明显提高。本科从2003年1月到2005年10月共收治颅脑损伤患者490例，现将123例急性脑疝患者的治疗情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男97例，女26例，年龄5～83岁，平均31.8岁。车祸伤77例，打击伤20例，坠落伤14例，摔伤12例。形成脑疝原因：硬膜外血肿40例，硬膜下血肿36例，脑内血肿15例，多发血肿23例，后颅窝血肿4例，外伤性脑肿胀5例。意识状况：浅昏迷67例，深昏迷56例，去大脑强直23例。Cushing征阳性49例，呼吸变化26例。瞳孔变化：来科室时单侧瞳孔散大59例，双侧瞳孔散大37例，科内观察中双侧瞳孔散大27例。入科室时GCS：3～5分44例，6～8分58例，9～12分ll例。

1.2 抢救方法

在院前发现患者瞳孔散大，立即电话通知急诊室、CT室、专科病房医师；在科室前或CT室发现瞳孔散大者，立即电话通知病房及专科医师、手术室、麻醉科、化验室，各科室打开绿色通道，全力合作。发现瞳孔散大者立即静注20％甘露醇250ml并静推速尿20mg后，快速送CT检查明确脑疝形成的原因。同时确保呼吸道通畅，必要时给予气管插管，建立良好的静脉通道，静滴止血药，并给予剃头、导尿、配血等，做好术前准备。血肿较大者，CT定位后可在清创室给予锥颅抽吸血肿。

术中切开头皮后，先钻一个孔并吸去部分血肿，再扩大骨窗进一步减压，做相应的血肿清除，传统的或者标准外伤大骨瓣减压术。清除血肿后必要时行脑疝复位，抬起颞叶钩回，或切开小脑幕。常规行血肿腔引流，必要时作腰穿持续引流。术中同时处理合并伤，如颌面开放伤、血气胸、腹部外伤性脏器破裂、四肢开放性骨折等。术后预防应激性溃疡、肺部或尿路感染等并发症，消除脑水肿，催醒、促进神经功能恢复。

2 结果

根据GOS颅脑损伤结果分级，死亡28例(22.8％)，其中术中死亡2例，死于脑功能衰竭16例，死于并发症10例；生存95例(77.2％)，其中植物生存2例，重残9例，中残22例，良好64例(52.9％)。

3　讨论

脑疝是急剧性颅内压增高的必然结果，颅脑损伤所致颅内压急剧性增高主要由颅内血肿或外伤性脑肿胀引起。患者伤后发生急性脑疝并出现瞳孔散大，意味着脑的空间容积已失代偿，随着脑干受压，脑血流、脑脊液循环受阻的不断加重，可出现神经细胞缺氧坏死和脑内弥漫性出血等一系列病理变化。卢永涛等[10]统计，人类双瞳孔散大后意识恢复的时限接近70min。有实验研究表明双侧瞳孔散大持续90min者其意识不可逆；持续3h，呼吸功能不可逆。所以时间就是生命，我们必须争取在受伤后最短的时间内解除脑压迫。

肿腔引流，必要时作腰穿持续引流。术中同时处理合并伤，如颌面开放伤、血气胸、腹部外伤性脏器破裂、四肢开放性骨折等。术后预防应激性溃疡、肺部或尿路感染等并发症，消除脑水肿，催醒，促进神经功能恢复。

3.1 开通“绿色通道”，快速术前准备

遵循现代颅脑外伤院前救治策略ABCD：A(airway)一保持呼吸道通畅；B(breathing)一恢复正常呼吸；C―(circulation)建立有效循环；D―(decompression)解除急性脑受压[11]。一旦发现瞳孔散大，首先要保持呼吸道通畅，恢复正常呼吸，建立有效循环通路，并立即开通院内急救绿色通道。在快速静注止血药(如立止血等)后，立即给予脱水，并同时进行抽血、配血，CT扫描，皮试，剃头，插尿管，家属谈话签字，并通知手术室、麻醉科，必要时术前做好气管插管等。

3.2 手术方式

3.2.1 硬膜外血肿的处理 锥颅抽吸血肿对挽救急性硬膜外血肿患者的生命非常有利，但由于不能完全清除血肿，特别是急性硬膜外血肿的血管自凝能力低，止血较困难，故锥颅后常规送手术室作急诊定位骨瓣开颅血肿清除术。本组有闭合性跨窦血肿8例，对跨矢状窦的6例血肿量大于40ml，作跨中线的骨瓣开颅；对跨横窦的2例血肿量大于20ml，则在上项线上方作骨瓣开颅，下方作骨窗开颅，适当咬除部分枕骨，清除血肿，并相应处理静脉窦损伤。

3.2.2 硬膜下血肿、脑挫裂伤及脑内血肿的处理

单纯脑挫裂伤一般行非手术治疗，但对脑挫裂伤同时合并硬膜下和脑内血肿引起明显占位者，或者单纯表现为硬膜下血肿、脑内血肿而占位明显，引起急性脑疝者均应早期手术。近年来，国外大多数神经外科医师对幕上严重脑挫裂伤脑水肿、颅内高压患者采用标准外伤大骨瓣减压方法进行治疗。临床对照研究证实标准外伤大骨瓣减压方法的疗效优于常规颞顶瓣、额颞瓣或冠状瓣减压方法的疗效[12]。本组采取标准外伤大骨瓣开颅术28例，其中双侧标准外伤性大骨瓣开颅减压术10例，入院时GCS3～5分，术后死亡4例，植物生存1例，中残2例，良好3例，取得较好临床疗效。对特重型颅脑损伤采取双侧标准大骨瓣减压术，尹善浪等[13]认为：(1)早诊早治，尽可能缩短“确诊―手术”的时间，及时清除有严重占位效应的颅内血肿及挫伤的脑组织。早期大骨瓣减压术有利于改善脑血流和脑组织氧分压、保护脑组织，颅内高压时间过长及小骨瓣减压均不能使颅内动脉氧分压提高到正常水平[14]，任何的拖延都会导致患者死残率的增加；(2)对双侧瞳孔散大或一侧瞳孔散大伴弥漫性脑肿胀者，除年龄大不能耐受手术者外，均可采取双侧标准大骨瓣减压术，以降低病死率；(3)由于双侧大皮瓣开颅，切口较大，故应注意切口跨颞顶部的相对弧度，以保证中间所留皮瓣的血供，避免覆盖骨桥皮瓣的坏死，并要求作颞肌下减张缝合硬膜，防止部分皮瓣坏死后出现脑脊液漏。

3.3 术后处理

只要减压充分，术中即使没有行颞叶钩回抬起或小脑幕切开，术后大多数患者亦可以自行恢复脑疝。术后常规通过外引流或腰穿进行颅内压监测，并根据颅内压变化来调整脱水药的应用。早期行催醒。可以缓解脑水肿，纠正低氧血症，防止应激性溃疡、颅内及肺部或尿路感染等并发症；后期促进语言、肢体活动、逻辑思维等功能康复，必要时行脑室腹腔分流、颅骨修补等手术治疗。