漫谈中医的治疗学(九)

三、下法（二）

下法与汗法、吐法均属于祛除病邪的治法，而下法的应用尤为广泛。前文已大体介绍了下法的适应范围和具体运用的方法。另外，就泻下作用的强弱不同，下法还有峻下、缓下之分。

峻下法的泻下作用猛烈，须在大实大聚、病势急迫、病人体质尚健的情况下方能使用。例如，在肠胃实热、燥屎内结，痞、满、燥、实、坚五症俱备的情况下，鉴于燥热销津，病情急迫，非峻下不足以济急救阴，因而采用急下存阴的大承气汤治疗。这属于寒下法中的峻下剂。这里所说的“痞”（不通），是指心下（胃脘）痞闷窒塞的感觉；“满”指胁（肋缘下）腹胀满；“燥”指肠中燥屎干结；“实”指大便不通；“坚”指脘腹硬痛拒按。此外，温下法中攻逐寒实的三物备急丸，逐痰法中降火逐痰的滚痰丸，以及逐水法中的十枣汤等，都具有峻下的作用。

缓下法的泻下作用均比较和缓，多在病势较轻，病人体质较弱的情况下使用。如寒下法中的调胃承气汤，用于肠胃实热，大便不通，燥实未甚者；温下法中的温脾汤，用于阳虚冷积，大便秘结者；逐痰法中的竹沥达痰丸，用于老痰胶固，正气又虚，不胜峻利者，以上均属于缓下法。此外，润下法也属于缓下一类。

下法在临床的运用，不能单从大便的通与不通着眼，因为并非所有里实患者都出现大便不通。例如，阳明腑实，肠中燥屎结聚，下利清稀臭水的“热结旁流”证；痢疾初起，湿热结滞所形成的大便脓血，腹痛后坠之类，决不能因其无便秘而姑息失下。古人对这类证候采用下法者，称之为“通因通用”法；相反，也并非所有大便不通的患者，都可以采用下法。例如，患者某某，女，62岁，近3年来，因患冠心病，动则心悸气短，故长期卧床养病，周身无力，腰膝酸软，饮食减少，大便干结如球，每逢大便倍感痛苦，甚至需用手掏挖，方得排解；舌苔薄白，脉细涩。初诊为肠燥便秘，予润下法，用五仁丸改汤剂投之，服5剂效果不明显。后考虑到患者长期卧床，所谓“久卧伤气”，当属气虚便秘。遂改弦更辙，处方如下：黄芪12克，白术6克，陈皮6克，党参15克，当归9克，升麻6克，柴胡6克，炙甘草6克。服上方5剂，大便日渐好转，每日一解，且能畅行。再改服补中益气丸日2次，予以巩固。

以上病例，大便秘结是因中气虚弱，肠胃运化不良所致，倘用下法治疗，非旦无效，反会出现弊病。总之，单凭大便通否考虑下法，是不全面的。

（三）注意事项下法是驱邪的重要手段之一，用之适当，则邪去正安，确能收到预期效果，但若用非所宜，则反伤正气，流弊也很大。如表证未解骤用下法，就会导致邪气内陷，变证突起；虚弱证候误用下法，则易败坏后天，引起呃逆，甚至虚脱。但若虚人患病，又非下不可，当酌情选用轻下之法，如润下、外导之类；亦可采取先补而后攻，或暂攻而随后补。一般说来，临床应用下法时要注意以下几个方面。

1 表证未解，里实未成，不可攻下。表邪未解，应先解表证，若误用下法，邪气内陷，则会转为结胸。即使表证已解，若里实未成，也不可骤用下法，以免形成痞证（指胸前痞满不舒的证候），所以古人有“伤寒下不厌迟”之说。但若里实已成，病情急迫，也不能失时不下，畏缩不前，必须果断急下峻攻，免致津液枯竭，攻补两难，甚则势难挽回。如《伤寒论·阳明病》篇的三急下证，就是果断峻下的实例。假若既有表证，又有里实的证候，就要根据情况，采用先表后里或汗下并用的方法，而不能专用下剂以引邪内陷。

汗下并用法，也称解表攻里法，临床以解表药与泻下药共同组方，治疗外有表邪，里有实积的证候，代表方如厚朴七物汤、大柴胡汤、防风通圣丸（散）等。

2 孕妇在一般情况下忌用下法，免致流产；经期用下法可引起经量过多，导致贫血，若非必须，一般亦应禁用。

3 下法易于耗损胃气，当以中病为宜，邪去为度，故宜嘱告患者，如大便已通，则停服二剂，转予调理。但对肿胀及水饮停蓄的证候，有时需连续使用下法，以排除体内潴留的水分和水饮，但也要掌握适当，中病即止，太过不及均非所宜。

4 使用下法逐邪，还应根据邪之轻重、病之缓急，以决定峻下、缓下。例如，泻下实热用承气汤，但因热结之微甚而有所选择：大承气汤用于痞满燥实坚俱全者，小承气汤用于痞满燥而实轻者，调胃承气汤用于燥实而痞满轻者。此外用药的剂量也与泻下的峻缓有关，一般量多剂大的常猛峻，量少剂小者则缓和。在剂型的选择上，汤剂力猛，丸剂力缓。如需峻下宜汤剂，反用丸剂则病重药轻常可误事；如欲缓下宜丸剂，反用汤剂则药重病轻，亦会形成变证。

现在多认为，寒下法在临床多用于感染性疾病的中期或极期，并有大便秘结，舌苔黄燥等里实热的证候，以及食物或药物中毒等病症。其作用可能是通过以下几方面来实现：①刺激胃肠道蠕动，排除胃肠积滞，以及肠内异常代谢产物、细菌和毒素。②某些寒下剂有抗菌作用。

温下法多用于消化系统功能减弱，胃肠蠕动减慢，以致腹胀、便秘等症。此法具有加强血液循环功能，促进胃肠蠕动和消化功能的作用。润下法多用于习惯性便秘、痔疮病人大便秘结、体虚便秘等。此法具有肠壁以促进泻下的作用。峻下逐水法具有强烈的泻下作用，多用于胸水、腹水而体质较好的病人。

病案举例

1 杨某某，女，32岁。胃痛反复发作8年，西医诊为十二指肠溃疡。今春胃痛复发，服益气、养阴、制酸、止痛等药20余剂，效差。就诊时胃脘灼热样疼痛持续不止，夜间尤甚，喜按，泛恶纳呆，食后即吐，口干苦不欲饮，大便9日未行，溲黄，舌红苔薄黄，脉弦细。证属胃阴不足，肠燥不通，治用养阴通腑法。处方：大黄12克，炙甘草、芒硝各6克（另包），白芍药18克，以水600毫升，煎取200毫升，放人芒硝，再微煎令沸，分5次少量频服。药后，当晚大便得通，下如羊粪状，胃痛遂减。便后进食米粥，食后未吐。继而用甘寒养阴润肠之剂以善后。

2 王某，女，33岁，原有慢性盆腔炎、子宫肌瘤病史，曾因两次异位妊娠，两侧输卵管先后切除。就诊时正值经期的第二天，经量少，色黯红，无块，左少腹疼痛剧烈，小便频，大便秘结，不得矢气；脉沉细，苔薄白腻，舌边夹红有瘀点。辨证为湿热互结，腑气不通。治予清热活血，泻下通腑之法。处方：制大黄、丹皮、桃仁、元胡、元明粉（冲服）各10克，冬瓜仁30克，红藤30克，败酱草15克，蒲公英20克，大腹皮15克。3剂。

二诊：服药后，左侧少腹疼痛消失，舌脉如前，二便正常。守方再服7剂，少腹疼痛一直未再发生。妇科检查：阴道通畅，宫颈光滑，两侧附件无压痛。