小切口保留皮瓣皮下组织剪除治疗腋臭临床观察

摘要：目的 通过采用小切口保留皮瓣皮下组织剪除+皮下戳孔引流+伤口加压包扎固定法治疗腋臭，术后患者皮肤得以保留，异味清除效果佳，功能影响较小，收到了良好效果，现报告如下。方法 选取自2007年4月～2013年8月腋臭手术患者89例作为研究对象，将89例按腋臭严重程度分类：重度（3级）腋臭44例，中度（2级）腋臭35例，轻度（1级）腋臭10例。通过本术式手术治疗。结果 所有患者术后腋臭症状显著改善，疗效满意，并发症少，可为临床推广采用。

关键词：腋臭；小切口；皮下组织剪除

腋臭又称"狐臭"，是一种常染色体显性遗传病，在我国人群中患病率为11.68%，为腋窝处顶泌汗腺（大汗腺）过度分泌，分泌物被皮肤表面的细菌分解成不饱和脂肪酸所致[1-4]。其特殊臭味给患者造成心理负担，影响患者的生活和工作；手术是治疗腋臭最有效的方法。

本研究选取自2007年4月～2013年8月采用小切口保留皮瓣皮下组织剪除+皮下引流+伤口加压包扎固定法治疗腋臭患者89例作为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析，以期了解小切口保留皮瓣皮下组织剪除法治疗腋臭的临床特点，为更加合理有效的选择手术方式治疗腋臭提供依据。

1 资料与方法

1.1腋臭程度判定 参照Young-JinPark等制定的腋臭判断标准，将腋臭分为4级。0级：在任何环境和条件下腋窝部都不会散发出臭味；1级：仅仅在重体力活动（比如运动）后腋窝部散发出仅自己（较近距离，20cm内） 才能闻到的轻微臭味；2级：一般的日常活动后腋窝部便发出较强烈臭味；3级：未活动时也散发出强烈的臭味[5]。

1.2一般资料 选取自2007年4月～2013年8月腋臭手术患者89例作为研究对象，其中男性60例，女性29例，年龄16～39岁。将89例按腋臭严重程度分类： 重度（3级）腋臭44例，中度（2级）腋臭35例，轻度（1级）腋臭10例。无传染性及器质性疾病，术前检查出凝血功能均正常，女性均避开月经期。

1.3方法 手术前不修剪腋毛，患者仰卧位、平卧双上肢抱头，显露双侧腋窝。以记号笔于腋毛区外侧1.0cm作扩大标记提示潜行分离范围（即标注术中手术切除汗腺范围），常规消毒一侧腋窝后铺无菌巾，术区用0.25%利多卡因+l：20万u的肾上腺素盐水作局部浸润麻醉。每侧注入约60ml～80ml。疼觉消失后，在腋顶部中央部位平行腋纹方向作2cm切口，切开皮肤及皮下组织，提起切口两侧的皮肤，向切口两侧于皮下脂肪浅层按术前标记范围行潜行分离，形成皮瓣（范围至腋毛区域外1cm为止）。① 缝线牵引皮瓣口，翻起皮下组织充分显露，紧贴皮下仔细修剪；② 亦可用左手拇指、食指提起切口处缝线，其余的指腹压住皮肤，右手持外科剪于间隙内紧贴皮下修剪。将皮下组织剪除干净，尽可能去除皮下脂肪、顶泌汗腺及毛囊，使腋下皮肤呈中厚皮瓣；再用刮匙搔刮皮下残留组织。因顶泌汗腺与毛囊紧密相连，且开口于毛囊，术中如能轻松拔除腋毛，说明顶泌汗腺和毛囊已经被完全破坏，反之还要继续修剪真皮下组织。生理盐水反复冲洗创面，电刀彻底止血，并用粗针头在皮瓣表面戳数个针眼，以利术后引流，于分离皮瓣边缘外0.5cm作环形预留缝合，以2.5cm为针距。关闭皮瓣切口，余处皮瓣用细丝线贯穿缝合固定于皮下，以减少皮下腔隙，将无菌碎纱布团加压包扎于手术部位，将预留缝线收拢打结，松紧适度，完成加压包扎，再用无菌敷料覆盖，绷带八字加压包扎。术后1w打开加压包扎的纱布团，术后14d拆线；如有皮下积血，可抽出或自引流戳空挤出，并继续加压包扎，通常换药1～2次后积血可消失，伤口有皮瓣坏死、裂开者，拆线后继续换药至愈合。

2 结果

通过门诊复诊及电话问询的方式随访，随访内容包括异味残留、瘢痕、上肢外展功能障碍等。所有患者术后腋臭症状显著改善，其中双侧腋下腋臭味完全消失者79侧（88.6%），随访6个月未见复发。双侧异味略有残留者（掀开衣服靠近腋下方闻及）3例（3.36%），单侧异味略残留者7例（7.86%），均在室内近距离不能明显闻及，完全能满足患者的社交要求。术后拆除加压包后残留皮下血性积血3例（3.36%），换药时通过加压挤出后达到甲级愈合。伤口感染3例（3.36%），手术切口周围皮肤小面积坏死者7例（7.86%），换药后伤口达到乙级愈合。所有患者均无上肢外展受限及瘢痕明显增生情况，6个月后切口瘢痕均不明显。

3 讨论

腋臭是体表细菌分解顶泌汗腺分泌的汗液，从而产生的不饱和脂肪酸（主要是类固醇和异戊酸等） 而发出的特殊臭味。腋臭患者顶泌汗腺的腺体细胞数量增多，体积增大，分泌能力比正常人要强[6-7]。彻底清除腋窝的顶泌汗腺是治疗腋臭的关键。外科手术仍是根治腋臭的主要方法，传统的手术方法是将整块腋毛区皮肤及皮下组织菱形切除，创面直接拉拢缝合，该法优点是可以较彻底的切除区域毛囊、汗腺，缺陷是术后瘢痕明显，影响上肢外展功能，特别是腋毛较浓，需大面积切除腋毛区皮肤，至上肢外展受限[8]，为减少切除面积，部分散落于切除区域外汗腺无法切除。后来采用的腋毛区皮肤"Z"成形术修复"、S" 形切口等改良腋臭根治术，能够减轻上肢外展受限，但术后仍会遗留较长瘢痕，影响美观及功能[8]。近年来也有学者提出小切口搔刮术，因搔刮后仍有一些条索状组织附着于术区皮肤上，不易清除，有残留的大汗腺存在，故单纯切断或破坏导管以阻断向皮肤排泄的出路不能达到根治腋臭的目的，往往于2～3个月后重新长出部分毛发，恢复泌汗，臭味复发[4]，故我们在剪除皮下组织，后再作适当搔刮，能最大限度地清除汗腺，同时搔刮后可在皮下形成1层瘢痕组织，阻断大汗腺分泌的汗液向皮肤外排泄[9]。由此可见，小切口保留皮瓣皮下组织剪除法是治疗腋臭的较好方法之一。

腋窝大汗腺在真皮深部的网状层、皮下脂肪浅层内，位于距表皮下方1.7～3.7mm不等深的区域；与腋窝毛囊的位置、数量、密度等分布一致，开口于毛囊。腋毛边缘外0.5cm处已很少见到顶泌汗腺，故本方法将腋毛区扩大0.5cm范围内，将与真皮相近、皮下脂肪内的顶泌汗腺彻底清除，可达到根治腋臭的目的；但过度追求手术的彻底容易出现术后皮肤坏死，故手术的关键是把握好皮下修剪的力度，过轻则术后效果欠佳，过重则术后并发症增多。 由于小切口微创法创伤小，仅清除了大汗腺及其附属器，基本保留了表皮原有组织的结构和形态，皮肤缝合无张力，使手术后瘢痕为顺皱襞线的瘢痕，避免了产生垂直增生和瘢痕，保持了腋窝处的美观，且不影响肩关节活动。手术成功的关键是修剪腋窝皮肤时层次要到位及并发症（血肿、肿胀、皮瓣坏死、切口感染、切口延迟愈合、瘢痕增生等）的预防。我们采用了局部浸润麻醉、皮瓣贯穿缝合固定、皮瓣表面戳孔引流、适当加压包扎等多种方法联合应用以预防并发症的发生，取得了良好的效果。

综上所述，作者有如下体会：①在行皮下修剪中，须将顶泌汗腺彻底清除，可通过翻转皮瓣直视下检查是否有遗漏，最终使所修剪的皮肤为中厚皮瓣；② 确实可靠的固定及加压包扎是保证手术成功的关键。术后包扎不可靠，会引起皮下血肿形成、切口延迟愈合，严重者皮瓣坏死。我们采用丝线贯穿缝合将皮瓣与皮下组织固定，使皮瓣与创基紧密贴合，消除皮下腔隙，另包扎时将无菌碎纱布团覆盖于手术部位，用环创腔的缝合丝线收拢打结，完成加压包扎，再用无菌敷料覆盖，绷带八字外固定，术后肩关节制动可以减少皮瓣的移位，降低了术后并发症发生率；③一旦出现皮肤坏死，可以使用表皮生长因子换药治疗，形成瘢痕后可以外用软化瘢痕的药物，若发生挛缩时则需手术松解；④不修剪腋毛更有利于术中判断汗腺清除情况（如腋毛能轻松拔除提示顶泌汗腺与毛囊清除较为彻底），同时本案89例患者均不修剪腋毛，术后感染率较同期文献报道修剪腋毛者感染率无统计学差异。

术后最多见的并发症是切口周围皮肤部分坏死，这与真皮下血管网遭到破坏、切口周围血供不良、皮肤压榨有关，为此术者改切口皮瓣由鼠齿钳抓持悬吊为缝线悬吊以防止切口边缘皮肤损伤。有11.22%的患者术后有轻度异味残留，但对生活已基本无影响；究其原因，①手术难以保证能彻底清除每一例患者术区的大汗腺，②大汗腺在皮下分布深浅不一，部分散落于皮肤真皮内有关。

参考文献：

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