幽门螺杆菌:是相生还是相杀?――幽门螺杆菌根除策略浅谈

专题主编简介：黄振鹏，男，广西南宁人，博士，武汉人民医院消化内科，美国肝病学会（AASDL）会员，主要从事消化系统动力性疾病、消化系统心身疾病的基础与临床研究，参加国家自然科学基金面上项目1项、省级项目1项；以第一作者共发表学术论文20篇，其中SCI论文8篇，总影响因子18.019，中文核心期刊论文10篇，全国学术大会论文2篇；并多次获邀参加亚太消化周（APDW）及全国消化系疾病学术大会壁报交流、第26届亚太肝病学大会（APASL） 大会发言。

自Barry J.Marshall和J.Robin Warren 1983年首次从慢性活动性胃炎患者胃黏膜组织中成功分离出幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，H.pylori）至今，人类和Hp的斗争道路已经走过了三十余年。2005年，Barry J.Marshall和J.Robin Warren并因此问鼎诺贝尔医学或或生理学奖。H.pylori也是目前人类所知能在人体胃部组织中生存的唯一微生物种类。

2014年《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识》中，将H.pylori感染相关性胃炎明确定义为是一种感染性疾病，世界各国均有H.pylori分布和感染，但各国家和地区H.pylori感染率差异较大，全球H.pylori感染率约为2%～85%，伊朗及地中海中部地区各国感染率分别为30.6%～82%和22%～87.6%，在欧洲和太平洋地区感染率分别为7%～35%和39%～83%，日本一项关于儿童感染H.pylori状况的研究指出，日本儿童H.pylori感染仅为1.8%。中国H.pylori总感染率约为40%～60%，其中广东地区 Hp感染率最低，感染率仅为42.01%，藏族自治区H.pylori感染率最高，感染率为84.62%。面对如此严峻的H.pylori发病形势，我们该如何采取措施？

H.pylori为螺旋状或 S 形、微需氧的革兰阴性杆菌，属于弯曲杆菌目、螺旋杆菌科、螺旋杆菌属。H.pylori专一性定居在人体胃黏膜层表面，人是H.pylori的唯一宿主。每个H.pylori菌体一端可见4～6条鞭毛，鞭毛为Hp运动所必需结构，H.pylori通过鞭毛运动定植于人体胃黏膜上，H.pylori在人体胃黏膜内定植是H.pylori 感染人体的首要决定因素。H.pylori对人体的致病机制目前尚不明确，目前公认的H.pylori致病机制学说包括H.pylori定植学说、毒力因子引起的宿主胃黏膜损害学说、H.pylori引起宿主免疫应答介导胃黏膜炎症学说、H.pylori氧化应激与胃黏膜抗氧化力降低学说、H.pylori与引起胃黏膜细胞增殖与凋亡紊乱学说等。

H.pylori感染途径主要通过粪-口、口-口传播，并在人-人间传播，感染呈家族聚集性现象，感染的危险因素与被感染者饮食、吸烟、家族史、胃部疾病史相关。

目前临床上常用的H.pylori检测方法包括侵入性检测方法和非侵入性检测方法。侵入性检测方法有依赖于胃镜的胃黏膜组织快速尿素酶检测（Rapid Urease Test，RUT）、组织切片染色或细菌培养等；非侵入性检测方法包括13C-/14C-尿素呼气试验（13C-/14C-urea breath test，13C-/14C-UBT）、H.pylori粪便抗原检测、血清H.pylori抗体检测等。其中胃镜下胃黏膜组织RUT、13C-/14C-UBT、粪便/血清H.pylori抗体检测在临床上最为常用。但值得一提的是，粪便或血清中H.pylori抗体检测所检测的抗体为IgG，主要反映受试者最近一段时间内H.pylori感染状况，由于血清抗体可在人体体内存在较长时间，故本方法多适用于流行病学调查研究时使用，不能用于H.pylori 根除后复查。13C-/14C-UBT因其具有非侵入性、简便行等特点，在临床广泛使用。但由于14C具有微量放射性，故对于妊娠期妇女等特殊人群，尤其需要权衡检测利弊后再进行试验。此外，影响13C-/14C-UBT检测因素较多，尤其若患者服用质子泵抑制剂时，或停服质子泵抑制剂（Proton Pump Inhibitors，PPI）时间较短，在检测时均可造成假阴性发生。

根据我国《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》，临床上Hp现症感染诊断标准为：①胃黏膜组织RUT、组织切片染色或细菌培养三项中任一项阳性；②13C-/14C-UBT 阳性；③H.pylori粪便抗原检测、血清H.pylori抗体检测阳性提示既往感染，未经治疗者可视为现症感染。符合上述三项之一者可判定为H.pylori现症感染。

对于H.pylori根除的适应症，尤其值得临床医师重视和认真把握，不应过分夸大H.pylori根除的适应症和收益。我国《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》中推荐的根除H.pylori适应症如下：

推荐强度为强烈推荐的适应症：①消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症史）；②胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤。

推荐强度为推荐的适应症：①慢性胃炎伴消化不良症状；②慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂；③早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除；④长期服用质子泵抑制剂；⑤胃癌家族史；⑥计划长期服用非甾体消炎药（包括低剂量阿司匹林）；⑦不明原因的缺铁性贫血；⑧特发性血小板减少性紫癜；⑨其他H.pylori相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Ménétrier病）；〗〗童幽门螺杆菌感染诊治专家共识》中对儿童H.pylori检测的相关指征也作出了报告，包括：①消化性溃疡；②胃黏膜相关淋巴组织（Mucosa Associated Lymphoid Tissue，MALT）淋巴瘤；③慢性胃炎；④一亲属中有胃癌的患儿；⑤不明原因的难治性缺铁性贫血；⑥计划长期服用非甾体消炎药（Non Steroid Anti.Inflammatory Drug，NSAID）（包括低剂量阿司匹林）；⑦不建议常规检测：对于功能性腹痛患儿不建议行H.pylori检测。

对于H.pylori患者的诊治，应遵循个体化原则。但现实中不少医疗广告大肆渲染“H.pylori不仅与胃炎、消化道溃疡、胃癌等消化系统疾病相关，H.pylori感染尚可导致动脉粥样硬化、口臭、儿童发育迟缓、缺铁性贫血等等疾病”，不少健康体检机构更是把H.pylori感染列入常规健康体检项目当中，这种对H.pylori感染过度渲染和对H.pylori根除益处的过分夸张，以致于不少民众“谈幽色变”，H.pylori感染者及其家属惶恐不安，不敢进行哺乳、共餐、接吻、过性生活等日常生活活动，严重其影响生存质量。国内一项单中心临床研究发现，慢性非萎缩性胃炎伴H.pylori感染患者，因担心癌变而伴随焦虑、抑郁等情绪障碍发生率为33.2%，而对照组情绪障碍发病率仅为2.7%，差异有统计学意义（χ2=80.02，P

根除H.pylori，应遵循“参照共识，个体优化”的治疗原则。幽门螺杆菌胃炎京都全球共识、多伦多成人H.pylori治疗共识、第五版Maastricht/佛罗伦萨H.pylori感染管理共识、第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告等国内外H.pylori治疗意见共识，根除H.pylori推荐使用四联疗法治疗方案，疗程10～14 d。四联疗法组成为：铋剂+PPI+2种抗菌药物（阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮、甲硝唑、四环素中任意2种），初次根除失败后可再次行补救治疗，若2次治疗根除H.pylori均失败者，需评估患者根除治疗的风险-收益比。研究指出，随着H.pylori耐药率增高，标准三联疗法对H.pylori根除率已低于80%，将疗程由7 d延长到10 d或14 d，其有效率提高仅约为5%，故不推荐为临床所使用。一项全国多中心幽门螺杆菌耐药状况临床研究发现，中国H.pylori对甲硝唑、克拉霉素耐药率均较高，对阿莫西林耐药率较低，H.pylori对抗生素耐药是导致H.pylori根除失败的主要原因之一。我国H.pylori对甲硝唑耐药率高达60%～70%，对左氧氟沙星耐药率亦高达30%～38%，对克拉霉素耐药率约为20%～38%，而对阿莫西林、呋喃唑酮、四环素的耐药率仅为1%～5%，可推荐使用。国际共识意见推荐的H.pylori根除序贯疗法和伴同疗法，在我国大规模、多中心临床研究数据中并未显示出其优越性，疗效有待更进一步报道。最新研究发现，根据H.pylori感染者个体药敏试验结果指导制定根除H.pylori方案，不仅可以取得较好的临床疗效，而且还可以降低耐药性、避免抗生素滥用，是将来临床上根除H.pylori新的可靠手段之一。

路漫漫而修远，对于H.pylori感染机制和根除H.pylori方案的研究，我们永远在路上。

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