彻底清创术对手外伤感染愈合的影响

[摘要] 目的 探讨彻底清创术对手外伤感染及愈合的影响。方法 对87例手外伤病人在彻底清创前、后做细菌培养,总结细菌培养的阳性率、阴性率及伤口愈合率。结果 清创术前细菌培养的阳性率、阴性率分别为95.4%、4.6%,术后分别为8.0%和92.0%。伤口Ⅰ期愈合率97.7%(85例),Ⅱ期愈合率2.3%(2例)。经卡方检验,χ2=132.9,P

[关键词] 手外伤; 细菌培养; 清创

[中图分类号] R681.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)15-137-02

Influence of Thorough Debridement upon Healing of Hand Trauma Infection

ZHOU Taiji

Worker’s Hospital of Henan Quality Engineering College,Pingdingshan 467000,China

[Abstract] ObjectiveTo investigate the influence of thorough debridement upon the healing of hand trauma infection. MethodsThe bacterial culture was carried out in 87 cases of hand trauma before and after thorough debridement,and the positive rate and the negative rate of bacterial culture and the rate of wound healing were observed. ResultsThe positive rate and the negative rate of bacterial culture were 95.4% and 4.6% before thorough debridement,and 8.0% and 92.0% after thorough debridement,respectively. The wound healing rate of stage I was 97.7%(85 cases)and that of stageⅡwas 2.3%(2 cases). The chi-square test showed χ2=132.9,P

[Key words]Hand trauma; Bacterial culture; Debridement

随着工农业的发展、机械化的推广,手外伤的发生率显著提高。国内外文献报道,手外伤占急诊创伤病例的15%～28.6%[1];而由于消毒不严或外科处理不当而引起的外伤性感染明显增多[2]。手外伤术后常见并发症之一是伤口感染,造成手部功能的丢失,严重影响日常工作生活,在治疗中彻底清创术是控制感染的关键。

笔者2007～2009年对87例手外伤在彻底清创术前、后均做了细菌培养,经分析对比后报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组87例,均为急诊手外伤病例,其中男55例,女32例;年龄4～67岁,平均32.4岁;左手29例,右手51例,双手7例;拇指13指,食指35指,中指27指,环指20指,小指21指。外伤原因:挤压伤21例,切割伤23例,撕脱伤17例,爆炸伤3例,车祸伤7例,动物咬伤2例,其他损伤4例。受伤距手术时间30～90min,平均35min。

1.2 方法

采用正确的清创处理方法,能合理地修复损伤组织、缩短治疗时间、减少并发症、最大限度地恢复和保留手功能。①上止血带手部受伤后,由于出血较多,一般将气囊止血带扎在上臂的上1/3处,压力500～600mmHg;记录扎带时间,每隔l小时松解1次。②麻醉手的血管神经丰富,受伤后疼痛较严重,清创时应给予适当麻醉,可以减轻患者的痛苦,保障手术的顺利进行。一般采用局麻、臂丛阻滞麻醉或全身麻醉。③清创前用灭菌棉拭子取创面标本,接种于灭菌管内。④清创剪短患手指甲,清创甲垢。用无菌毛刷和无菌肥皂液刷洗伤口周围皮肤2～3次,每次3～5min,每刷洗一次用生理盐水将肥皂泡沫冲洗干净,冲洗时用无菌纱布盖住创面,并将创面抬高,以免四周皮肤污垢再次污染创面。将患手放入1%新洁尔灭溶液中泡洗3～5min,杀灭细菌。用0.5%强力碘溶液消毒创面周围皮肤2遍,时间3min,再用双氧水、生理盐水冲洗创口,有渗血时可用生理盐水纱布压迫止血。用干纱布将伤口周围皮肤擦干后,常规术区皮肤碘酒酒精消毒,铺无菌巾,伤口内用生理盐水和1%新洁尔灭反复冲洗约5min。由外向内修正皮缘,采用卷地毯式清创,从一点开始,由皮下、皮下组织、血管、神经、肌腱直至骨骼,逐层剪除失活组织,注意勿损伤重要血管神经,再用生理盐水加压冲洗,1%新洁尔灭浸泡3min。⑤术后再一次取创面标本接种,并将两次采取的标本接种于血平皿中做细菌培养。⑥根据情况做I期缝合或延期缝合。由深及浅逐层缝合,不留死腔,若创面对拢有张力时,可做减张缝合;若皮肤等软组织缺损过多,应做皮片或皮瓣移植。缝合完毕,用油纱布盖住伤口,外用敷料包扎。若多手指受伤,包扎时注意将每个指头分开包扎并露出指端,以便观察血运情况。

2 结果

本组87例,清创术前细菌培养的阳性率、阴性率分别为95.4%(83例)、4.6%(4例);术后分别为8.0%(7例)、92.0%(80例)。伤口Ⅰ期愈合85例,占97.7%;Ⅱ期愈合2例,占2.3%。见表1。

对结果进行统计学处理,对计数资料进行卡方检验,χ2=132.9,P

3 讨论

手是人类从事劳动、改造世界的重要器官,手外伤临床常见,多污染较重,早期处理不当将会导致感染,严重影响手功能的康复[3]。创口感染取决于三个因素:细菌毒力、细菌数量及机体免疫力。彻底清创,严格执行无菌操作是预防控制伤口感染的关键。即使是污染伤口,清创术也要按无菌技术操作,变污染伤口为清洁或干净的伤口,术中需遵循以下原则:①皮肤冲洗时要戴无菌手套,用无菌刷刷洗皮肤时要保证刷洗的时间。对于看似干净整齐的切割伤,也应认真清洗,严格按无菌技术操作。②手外伤创口内多有不同程度的污染和软组织的挫伤。手术过程中应分多次用生理盐水、消毒液(如新洁尔灭、络合碘、洗必泰)对术野及创口进行冲洗浸泡,减少细菌污染的几率。③合理使用止血带,有利于术野清晰、减少出血、缩短手术时间、降低感染率。止血带以能阻止创面明显渗血为原则,不宜过松、过紧,严防损伤手指血管、神经。在关闭创口前一定松开止血带,以利于彻底止血。④一般清创时间在6～8h以内为宜,但应结合创伤程度、污染程度、气温高低等情况综合考虑,并可适当延长。若就诊时间超过24h或创面污染严重,原则上不宜进行彻底清创,只需简单清除明显坏死组织和异物,建立通畅的引流,暴露创口,留待Ⅱ期处理。⑤清创的彻底与否是手术成败的关键。清除污物、失活组织既要彻底,又要尽可能保留成活和可能成活的组织。对挫压伤较重血供有问题的一定不能姑息,以防组织坏死、液化发生感染[4]。具体操作应由浅入深,进行全面、彻底的清创,使污染创口变为清洁创口。对于严重的挤压伤、碾轧伤,因创口内组织损伤无法准确评估时,应尽力保留创周的皮肤及创口内皮下组织、筋膜等,以利于修复受损组织后的减张缝合。若术后保留的软组织明确缺血坏死,可行Ⅱ期手术切除、植皮等。⑥提倡轻柔细致的外科操作原则,在保证质量的前提下,加快手术进度,尽量减少细菌污染的时间。⑦选择一次性缝合材料,其抗拉力强、灭菌性能好。本组使用一次性可吸收线缝合的患者,无一例出现断裂、缝线反应及创口感染。

综上所述,严格的无菌操作、彻底清创是预防手外伤术后感染的重要因素。

[参考文献]

[1] BurkeFD,Dlas JJ,Lunn PC,et al Providing care for hand disorders:trauma and dective. The derby hand unit experience(1989-1990)[J]. J Hand Surg(Br),1991,16:13-16.

[2] 王澍寰. 手外科学[M]. 北京:人民卫生出版社,1997:650-652.

[3] 韦加宁. 开展新技术研究新问题发展手外科专业[J]. 中华外科杂志,1994,32(2):67.

[4] 王成琪,潘韶勋,王剑和,等. 吻合血管的组织瓣修复手部创面[J]. 中华手外科杂志,1999,15(2):120.

(收稿日期:2009-12-07)