重型颅脑损伤后并发上消化道出血的护理体会

【摘要】目的 总结重型颅脑损伤后并发上消化道出血的护理要点。方法 对50例重型颅脑损伤后并发上消化道出血患者的护理包括严密观察、用药护理、饮食护理等进行总结。结果 50例上消化道出血的患者有42例完全治愈。结论 严密观察病情，早期发现，积极治疗和精心护理对上消化道出血患者的治疗及预后有重要意义。

【关键词】重型颅脑损伤；上消化道出血；护理体会

上消化道出血是重型颅脑损伤常见并发症，其发生率为16%-47%。[1] 一旦发生，加重患者病情，严重影响预后。所以，对此类病人的病情观察和护理至关重要。现对我院50例重型颅脑损伤并发上消化道出血患者的护理体会报告如下。

1 临床资料

重度颅脑损伤并发上消化道出血患者共50例，其中男性38例，女性12例，年龄20-78岁，平均年龄43岁。其中脑挫裂伤10例，弥漫性轴索损伤8例，硬膜下血肿15例，颅内血肿12例，脑干出血5例。有42例完全治愈，3例死亡，5例自动出院。

2 原因分析

（1）颅脑损伤后，机体处于应激状态，在交感―肾上腺系统兴奋、心脑血管扩张，腹腔内脏和皮肤血管明显收缩等因素作用下，胃壁痉挛，血管强烈收缩，胃黏膜血流灌注不足致原发性胃黏膜损害。脑干、下丘脑部位原发或继发性损害致植物神经调节失衡、迷走神经过度兴奋，引起胃酸、胃蛋白酶分泌增加，致黏膜屏障受损，胃液中氢离子大量进入黏膜内又可刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌，进一步加重黏膜损伤导致出血。

（2）大量激素应用，促进胃酸分泌增加，胃黏膜屏障受损，以及大量应用甘露醇可引起机体渗透性脱水，继而反射性体内血管加压素释放、血管收缩，致胃黏膜缺血坏死导致出血。

（3）重型颅脑损伤后病人丧失主动摄食能力，机体又处于高代谢状态，而手术禁食及创伤本身使胃肠亦处于不同程度的抑制状态，进食量的减少和机体分解代谢亢进，更容易导致上消化道出血的发生。

3 护理

3.1 严密观察病情变化

对于重型颅脑损伤的患者，应加强巡视，给予多功能心电监护，密切监测病情变化。重点观察患者的生命体征，恶心，呕吐物，胃液及大便等情况。注意呕吐物、胃液、大便的颜色、性质和量，以及脉搏、血压、血氧

饱和度、神志和瞳孔的变化。在发生上消化道出血的早期患者常常出现呃逆，应警惕出血的可能。如发现患者呕血、胃管内抽出咖啡色或暗红色液体、柏油样便则提示患者发生上消化道出血，应汇报医生积极处理。

3.2 处理方法

①立即遵医嘱留取呕吐物、胃液或大便标本及时送检监测潜血试验。②呕吐、呕血的患者应立即头偏向一侧清除呕吐物，保持呼吸道通畅。③留置胃管的患者应立即用冰盐水冲洗胃内，直至将咖啡色或暗红色胃液冲洗干净为止。④柏油样便患者应及时清除大便，用温水擦净污渍，保持局部皮肤清洁、干燥。⑤严密观察脉搏、血压、神志、瞳孔变化，若患者出现脉搏细速，血压下降，意识加重，尿量减少，胃管内抽出鲜血，则提示患者发生上消化道大出血，若出血量每天在1500ml-2000ml应警惕出血性休克，立即汇报医生进行救治。

3.3 上消化道大出血的抢救配合

迅速建立2条以上静脉通路，有条件者可给予中心静脉穿刺。快速输液、输血补充血容量，胃内注入冰盐水100ml凝血酶5000u，保留灌注液30min后抽吸干净，每4-6h重复使用一次。同时静脉滴注氨甲环酸100ml，奥美拉唑40mg每日2次。由于重型颅脑损伤后上消化道出血和降颅压治疗的矛盾，应密切观察输液滴速和血压的变化，待血压稳定后应按时给予脱水剂和利尿剂，积极治疗原发病。血压回升后应根据患者的中心静脉压和尿量决定输液种类和速度。

3.4 早期留置胃管

重型颅脑损伤后患者由于长期处于昏迷状态，早期留置胃管，不仅可以注入各种鼻饲饮食，促进胃肠功能，保证患者的营养需要，还可以方便观察胃液的颜色、性质及量，为早期发现上消化道出血提供准确依据。

3.5 用药护理

为了预防上消化道出血，在发病早期常应用胃黏膜保护剂、制酸剂、止血剂，应严格遵医嘱准确给药。发生上消化道出血后，除静脉给药外，鼻饲局部止血药亦很重要。用冰生理盐水进行反复胃内冲洗后，经胃管注入凝血酶5000u每日4次，云南白药0.5g每日4次。每次鼻饲前回抽胃液，如发现异常应用冰生理盐水反复冲洗，直至胃液颜色正常。可避免下次回抽时有陈旧性出血影响判断，亦可避免陈旧性出血刺激胃黏膜引起再出血。

3.6 营养支持护理

对重型颅脑损伤患者应在伤后2-3天给予鼻饲饮食，预防上消化道出血的发生。[2]出血期绝对禁食禁水，严密观察病情。准确记录出入水量，评估其基础代谢率及各项生化指标，以便科学合理应用静脉营养液。输注是时要严格计算滴速及掌握输注时间，保证患者机体需要量。完全止血后应严格掌握进食时间及原则。开始时可缓慢注入20-30ml温开水、米汤，逐步添加牛奶、豆浆肉汤等。每次鼻饲前抽吸胃液观察胃液的颜色和性状。鼻饲液温度要适宜，防止注入过冷或过热的食物，影响胃黏膜修复。

3.7 心理护理

重型颅脑损伤患者常处于昏迷状态，但必须加强清醒患者的心理护理。由于病情严重，肢体功能恢复较慢，患者心理状态不稳定，常可引起上消化道出血。所以，应告知患者心理因素对疾病的影响，消除心理应激原，使患者树立战胜疾病的信心。

4 体会

上消化道出血是重型颅脑损伤后严重的并发症，在积极治疗原发病的同时应加强生命体征的观察，特别注意发生上消化道出血的有关征兆，为治疗和护理提供可靠信息。早期发现，早期治疗可明显降低并发症的发生率和死亡率。

参考文献

[1] 宁旗军，张慧亚，刘自勤.颅脑损伤后并发应激性溃疡出血的预防和治疗[J].中国实用神经疾病杂志， 2010（3）.

[2] 李兆申.应激性溃疡的发生机制及预防对策研究现状[J].医学杂志， 1999（6）.