支气管哮喘的病原分析与诊治体会

【中图分类号】R562.25【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2012）11-0096-01

哮喘全称支气管哮喘（Bronchial Asthma），又称气喘，是一种以可逆性气流受限为特征的气道慢性炎症性疾病，被世界医学界公认为四大顽症之一，被列为十大死亡原因之最。哮喘严重危害人们身心健康，减弱劳动能力，降低生活质量，且难以得到根治，易反复发作，轻者伤身，重者致人丧命，是一种由嗜酸粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症性疾病。对于由上呼吸道感染诱发的哮喘患者，除了应遵照指南的基本原则诊治外，还需给予特殊的处理，否则难以及时诊断和有效治疗，本文就对合并呼吸道感染的支气管哮喘诊治结合临床经验，谈点体会。 支气管哮喘大多数患者均因上呼吸道感染而诱发，使哮喘症状加重，合并诱发或加重哮喘发作的病原微生物多为病毒和细菌的混合感染，加之患者全身或呼吸道纤毛上皮免疫防御功能的降低，均增加了呼吸道和肺部感染的几率。

1引起哮喘的病原微生物

1.1呼吸道合胞病毒（RSV） 是最常见的引发哮喘的病原微生物，特别是婴幼儿，有报道：引发或加重哮喘的病毒阳性率为81%，其中呼吸道合胞病毒占59.9%，流感病毒占31%，鼻病毒占11%，冠状病毒占4.9%，细菌则为阴性，RSV为有包膜的单链RNA病毒，属于副粘病毒科。

1.2鼻病毒（RV） 通常引起普通感冒，是引发成人哮喘的主要诱因，在成人哮喘中45%与病毒感染有关，大多数为RV。

1.3其他呼吸道病毒

如流感病毒、副流感病毒，腺病毒、冠状病毒等均可加重哮喘症状。

1.4细菌

多为肺炎链球菌、副流感嗜血杆菌和莫拉菌为多，占80%，其他为革兰阴性杆菌。

2呼吸道感染诱发哮喘的机制

尽管呼吸道病毒感染诱发哮喘的机制目前还尚未完全明了，但根据不少资料研究证明可能与下列机制有关：

2.1病毒感染后，可使呼吸道纤毛上皮遭受破坏脱落，黏液清除能力下降，且使黏膜下血管通透性增加，大量黏液细胞碎片和血浆渗出液堆积在呼吸道腔内，加之炎症细胞填充在细支气管和肺泡内，使气道阻塞，诱发和加重哮喘症状。

2.2促进了炎症介质的释放，呼吸道上皮细胞是呼吸道病毒感染的主要场所，也是最初感染阶段细胞因子的来源，因病毒在上皮细胞内的复制，大量病毒通过呼吸分泌物进入周围肺组织，激活单核细胞分泌促炎症细胞因子，气道上皮可分泌多种细胞因子，如粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子、白细胞介素、调节激活正常T细胞表达分泌因子、巨噬细胞炎性蛋白、单核细胞趋化蛋白等，这些炎性因子进一步加重了呼吸道炎症反应，从而诱发或和加重哮喘发作。

2.3刺激产生病毒特异性IgE抗体。

2.4病毒还可诱发上皮细胞的氧化应激，刺激趋化因子产生，促进炎性细胞进入气道，这些炎性细胞进一步释放多种细胞因子，促进和放大了炎症反应，加重气道上皮损伤。

2.5病毒感染降低组胺N-甲基转移酶的灭活，促进支气管的收缩和血管通透性增加。

2.6呼吸道病毒感染可下调M2受体基因的表达，引起气道M2受体功能障碍，由于M2受体是限制迷走神经过度释放乙酰胆碱的重要负反馈调节机制，M2受体功能障碍，可使乙酰胆碱释放过多，引发支气管痉挛收缩，受体功能障碍导致胆碱能神经活性增强。

3.临床表现

哮喘患者的常见症状是发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，少数患者还可能以胸痛为主要表现，这些症状经常在患者接触烟雾、香水、油漆、灰尘、宠物、花粉等刺激性气体或变应原之后发作，夜间和（或）清晨症状也容易发生或加剧。很多患者在哮喘发作时自己可闻及喘鸣音。很多哮喘患者在确诊之前常常经历很长时间的误诊过程，被诊断为慢性支气管炎、咽炎等，由于错误的诊断导致治疗方案的错误，不仅延误治疗，给患者造成身体上的痛苦，也给患者带来精神上、心理上的痛苦，经济上的付出也白白浪费掉。并且他们会经常使用抗生素，由于抗生素对哮喘病没有治疗作用，反复使用容易造成耐药。当然合并细菌感染时，抗生素会有效。

4.诊断

4.1肺功能检查：哮喘控制水平的患者其肺通气功能多数在正常范围。在哮喘发作时，由于呼气流速受限，表现为第一秒用力呼气量（FEV1），一秒率（FEV1/FVC%）、最大呼气中期流速（MMER）、呼出50%与75%肺活量时的最大呼气流量（MEF50%与MEF75%）以及呼气峰值流量（PEFR）均减少。可有用力肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加，残气占肺总量百分比增高。经过治疗后可逐渐恢复。

肺功能检查对确诊哮喘非常有帮助，是评价疾病严重程度的重要指标，同时也是评价疗效的重要指标。哮喘患者应定期复查肺功能检查。日常监测PEF有助于评估哮喘控制程度。

4.2痰嗜酸粒细胞或中性粒细胞计数：可评估与哮喘相关的气道炎症。

4.3呼出气NO（FeNO）浓度测定：也可作为哮喘时气道炎症的无创性标志物。痰液嗜酸粒细胞和FeNo检查有助于选择最佳哮喘治疗方案。

4.4变应原（即过敏原）检查：可通过变应原皮试或血清特异性IgE测定证实哮喘患者的变态反应状态，以帮助了解导致个体哮喘发生和加重的危险因素，也可帮助确定特异性免疫治疗方案。

4.5胸部x线检查：缓解期哮喘多无明显异常，哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。

5.治疗

5.1激素激素是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等，吸入为首选途径。

5.2β2-受体激动剂

可通过舒张气道平滑肌、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等，缓解哮喘症状。

5.2.1短效β2-受体激动剂： 常用的药物如沙丁胺醇和特布他林等。

5.2.2长效β2-受体激动剂： 不推荐长期单独使用长效Β2-受体激动剂。这类药物舒张支气管平滑肌的作用可维持12 h以上。沙美特罗：经气雾剂或碟剂装置给药，给药后30 分钟 起效，平喘作用维持12 h 以上。推荐剂量50μg，每天2 次吸入。福莫特罗：经吸入装置给药，给药后3～5 分钟 起效，平喘作用维持8～12 h以上。福莫特罗因起效迅速，可按需用于哮喘急性发作时的治疗。

5.3白三烯受体拮抗剂

本品可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。轻症哮喘患者科单独使用该类药物，但其作用不如吸入激素，中重度哮喘患者可将此类药物作为联合治疗中的一种药物。本品可减少中至重度哮喘患者每天吸入激素的剂量，并可提高吸入激素治疗的临床疗效，联用本品与吸入激素的疗效比联用吸入长效Β2-受体激动剂与吸入激素的疗效稍差。

本品服用方便。尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。本品使用较为安全。

5.4茶碱：具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。

5.5抗胆碱药物

吸入抗胆碱药物如溴化异丙托品、溴化氧托品和噻托溴铵等，其舒张支气管的作用比β2-受体激动剂弱，起效也较慢，但长期应用不易产生耐药，对老年人的疗效不低于年轻人。本品与β2-受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。

6.小结

多数哮喘患者接受规范化治疗后，很快症状就会得到缓解，肺功能也会逐步得到改善。哮喘是一种慢性疾病，很多患者需要长期治疗。治疗方案的制定、变更，药物的减量、停用，都应该在一生的指导下进行，切忌自行决定，否则很可能导致前期治疗效果的丧失和疾病的加重。