微泵持续输注硬膜外麻醉联合全身麻醉在腹部手术中的应用

摘要：目的：探讨微泵持续输注硬膜外麻醉复合全身麻醉用于腹部手术的可行性及安全性。方法ASA Ⅰ-Ⅱ级择期行腹部外科手术患者39例，随机分成两组，对照组19例，间断硬膜外注药+全身麻醉；试验组20例，微泵持续硬膜外注药+全身麻醉。测定麻醉前、注局麻药后、气管插管前后MAP、HR、CVP的变化；观察两组硬膜外麻醉效果。结果：与麻醉前相比，对照组在首次注局麻药后30min内和追加维持量15min后，血压明显下降（p0.05），维持麻醉期各时点稳定。CVP变化与血压变化相似。两组在注局麻药后心率变化差异无显著性（p >0.05）。两组在气管插管前后CVP变化差异无显著性（p>0.05）。结论：微泵持续输注硬膜外麻醉复合全身麻醉用于腹部手术安全、可靠。

关键词：持续输注，硬膜外麻醉，全身麻醉

【中图分类号】R614.2【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2012)04-0010-01

持续硬膜外输注是使用微量输液泵将预计量局麻药匀速注入硬膜外腔。已有多种研究证实，该方法要比间断追加药物法，其血药浓度明显低[1~2]。在全身麻醉复合硬膜外麻醉中，因全身麻醉下不易观察局麻药的中毒症状，故持续硬膜外输注的低血药浓度即显示出其独特的优越性。本研究旨通过观察麻醉效果及对血流动力学的影响，以了解微泵持续输注硬膜外麻醉复合全身麻醉用于腹部手术患者的可行性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择择期行腹部外科手术患者39例，男21例，女18例；年龄20～55岁，平均（34.7±10.5）岁。ASA Ⅰ-Ⅱ级，心肺肝肾功能正常，无高血压史。随机分成两组，对照组19例，间断硬膜外注药+全身麻醉；试验组20例，微泵持续硬膜外注药+全身麻醉。

1.2 麻醉方法:术前30min肌注苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg。开放静脉，第1小时以15min/(kg.h）输入乳酸林格液，继以10ml/(kg.h），并视术中情况输血或血定安。两组均选T9-10或T10-11行硬膜外穿刺置管。局麻药用1%利多卡因和0.2%丁卡因混合液（内含1/20万肾上腺素）。先给试验剂量3 ml，观察5min无脊麻表现后，对照组再注射5ml，维持量为每隔60min注药6ml；而试验组硬外管接微泵以60ml/h速度注入，5min后调速为6ml/h。注首量15min后以针刺法测试麻醉平面。然后静注咪唑安定0.05mg/kg，异丙酚1mg/kg，仙林0.1mg/kg，芬太尼3-4μg/kg 后快速诱导气管插管，插管后接Ohmeda7000型麻醉机控制呼吸，调节潮气量为10ml/kg，呼吸频率10-12次/min.，吸呼比1∶2，吸入异氟醚加N2O-O2（50%∶50%），使麻醉深度维持在1MAC，行中心静脉穿刺测压。两组患者均待术毕呼吸恢复良好，循环稳定，清醒拔除气管导管。

1.3 观察项目:①在麻醉前、首次注局麻药后15、30、60、75min、全麻诱导前、插管前、插管后5min，记录各时点的MAP、HR、CVP；②记录两组硬膜外麻醉起效时间及注入首量局麻药15min后的脊神经阻滞节段数；

1.4 统计学方法:采用t检验。

2 结果

2.1 一般情况:两组患者年龄、体重及手术时间差异无显著性（p >0.05），见表1。

2.2 两组患者血压、心率、中心静脉压的变化:在首次注局麻药后30min内，对照组血压下降速度快，幅度大，与注药前比较差异有显著性（p0.05），CVP 变化与血压变化情况相似。两组患者注局麻药后心率均减慢，组间比较差异无显著性（p>0.05）。全麻诱导后（插管前）两组的心率和血压均降低，对照组降低的程度比实验组更为明显（p0.05）。见表2。 表2 两组各测定时间点MAP、HR、CVP 变化（x±s）

组别麻醉前注首量局麻药后 15min30min 60min 75min全麻诱导前 插管前插管后5min MA（kpa）

2.3 两组硬膜外麻醉起效时间及脊神经阻滞节段数:硬膜外麻醉起效时间对照组组平均10min，试验组平均15min，差异无显著性（p>0.05）；对照组首次注药15min脊神经阻滞节段数（11.3±3.25），试验组为（10.93±2.25），组间比较，差异无显著性（p>0.05）。

3 讨论

全身麻醉只能抑制大脑皮层、边缘系统或下丘脑对大脑皮层的投射系统，而不能有效地阻断手术区域伤害性刺激的向中枢传导，从而使交感神经肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺分泌增加。硬膜外麻醉只能阻断脊神经根的交感、感觉和运动神经，从而阻断了手术切皮时的伤害刺激向中枢传导，但不能阻断由迷走神经核发出支配腹腔脏器的迷走神经，因此硬膜外麻醉不能抑制手术进腹腔后牵拉痛导致的应激反应。而采用硬膜外麻醉和全身麻醉并用的方法，既阻断了手术区伤害性刺激的向中枢传导，又阻断了迷走神经对手术牵拉痛导致的机体应激[3~4]。故用于腹部手术效果良好。间断注药法在首次局麻药注入及追加注药后15min血压和中心静脉压均显著下降，而心率也相应减慢，是由于单位时间内注入局麻药量大，使外周阻力血管和容量血管在短时间内扩张，心血管系统难以快速代偿。而微泵持续硬膜外注药法由于首次注药是匀速注入（1ml/min），单位时间内局麻药量小，神经传导被阻滞出现较缓慢，使心血管系统有较充裕的时间发挥因外周血管扩张回心血量减少的代偿作用，故平均动脉压下降幅度小、速度慢。对照组在全麻诱导前由于上述原因，血压、心率下降程度已经比试验组明显，加上全麻诱导后，诱导药物对心血管系统有抑制作用，因而引起血压、心率的进一步下降。微泵持续输注硬膜外麻醉将首次量和维持量局麻药以不同的输注速度匀速持续注入硬膜外腔，使脊神经传导逐渐被阻滞，所以麻醉起效时间长。两组硬膜外阻滞范围无差异，表明硬膜外阻滞效果主要取决于药物在硬膜外腔扩散范围及阻滞程度有关，快速注药并不能获得广泛的阻滞范围。

综上所述，硬膜外麻醉复合气管内全麻能取长补短，利用其各自优点，减少副作用。而微泵持续输注硬膜外麻醉复合气管内全麻避免了因间断、反复注药引起的血流动力学波动，因而更为安全、可靠。

参考文献

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