POEMS综合征的诊治分析

【摘要】目的分析POEMS综合征患者的临床特点，提高对该疾病的认识。方法回顾性分析1例POEMS综合征的临床表现、实验室检查等。结果该患者存在多发性周围神经病变、单克隆丙种球蛋白血症和内分泌病表现，其它主要临床特征有水肿、皮肤改变、硬化性骨病。结论POEMS综合征是一少见的伴多系统损害的疾病，发病机制不明，临床表现复杂，容易误诊。

【关键词】POEMS综合征；临床特征；诊治分析

POEMS综合征是一组少见的以多发周围神经病和单克隆丙种球蛋白血症异常分泌为主要表现的临床症候群，可伴血液、神经、内分泌、肾脏、消化、皮肤等多系统损害，病程呈慢性过程，病情复杂、多样，缺乏特异性检测标准及病理学依据，易误诊、漏诊。本文报告了1例POEMS患者，同时结合相关文献，提高对POEMS综合征的认识。

1病例资料

患者，男性，58岁，主因头颅浆细胞瘤术后14年，双下肢及双足疼痛13年，加重8月入院。既往2型糖尿病史15年，现诺和灵30R治疗。患者14年前因外伤后查头颅CT，发现头颅占位，于我院脑外科行“肿瘤切除术”治疗，术后肿物病理提示为“浆细胞瘤”，但完善相关检查不支持多发性骨髓瘤诊断，外院间断化疗3年（具体方案不详）。13年前出现双下肢及双足疼痛，伴麻木及感觉障碍，化疗后无好转。8月前症状加重，外院诊为“糖尿病周围神经病变”，给予营养神经药物治疗无效。入院查体：T36.2℃，P60次/分，R20次/分，BP125/70mmHg。神清语利，查体合作，步入病房，自动，消瘦。面部皮肤粗糙。浅表淋巴结未触及。右顶部可触及约3cm凹陷。胸骨、双肋骨压痛阳性，双肺呼吸音清。腹膨隆，肝脾肋下未触及。双下肢中度指凹性水肿，足背动脉搏动减弱。双下肢及双足袜套样感觉障碍，痛觉过敏。肌力及肌张力正常。病理征阴性。辅助检查：血常规：WBC5.91×109/L，RBC3.63×1012/L，HGB112g/L，PLT167.6×109/L；尿常规：尿蛋白3+；免疫固定电泳提示IgG LAM型单克隆免疫球蛋白病，IgG12.4g/L、IgA3.12g/L、IgM1.52g/L、KAP2.28g/L、LAM3.24g/L；总蛋白54.11g/L，白蛋白31.65g/L，白蛋白/球蛋白1.41；血沉16mm/h；肌酐72.48umol/L，尿素7.42mmol/L，尿酸456umol/L，β2微球蛋白6.37mg/L；血钙1.96mmol/L，血磷1.64mmol/L。尿本周氏蛋白：阴性。B超示：胆囊壁增厚，脾稍厚，右肾囊肿，双肾集合系统分离，前列腺增大伴钙化，腹腔少量积液，双侧胸腔积液。第1次骨髓形态学检查：增生性骨髓象，成熟浆细胞3%；第2次骨髓形态学检查：增生性骨髓象，成熟浆细胞1%。头颅、骨盆、胸片X线示：双侧肋骨、胸椎、颅骨、骨盆多发骨质破坏，不排除多发成骨性转移。肌电图示：双下肢多发周围神经损害。患者诊断为POEMS综合征，转北京协和医院拟行自体外周血干细胞移植术。

2讨论

POEMS综合征的命名源于1980年Bardwick等将该综合征的5大主要临床表现的首字母合并，即多发性神经病变（polyneuropathy）、脏器肿大（organomegaly）、内分泌病变（endocrinopathy）、单克隆γ-球蛋白病或M蛋白（monoclonalgamrnopathy）和皮肤改变（skin changes）[1]。

2.1诊断1984年，Nakanishi等[2]分析总结了102例POEMS综合征病例，提出诊断标准为：①慢性进行性多发性神经病变；②M蛋白血症；③内分泌改变；④脏器肿大；⑤皮肤改变；⑥视水肿、脑脊液蛋白增高；⑦低热、多汗、肢体水肿、杵状指。具备前2项，再加其余5项中1项即可诊断POEMS。2007年，Dispenzieri提出如下诊断标准[3]：具备单克隆浆细胞增生性疾病、多发性周围神经病、硬化性骨病或Castleman病或血管内皮生长因子升高三者之一外，还伴1项次要标准：脏器肿大、内分泌病、皮肤改变、视盘水肿、血小板增多或红细胞增多。

2.2病因与发病机制该病的病因与发病机制尚不完全明确，可能因素如下：①浆细胞疾病。多数学者认为POEMS综合征与浆细胞分泌异常免疫球蛋白血症导致多系统损害相关。从免疫抑制剂治疗后病情好转、M蛋白转阴的疗效评价，可进一步证实该观点。②细胞因子。POEMS综合征多数患者的血浆中IL-6、IL-1β、TNF-α、VEGF等细胞因子均增高[4]。VEGF水平高低与疾病水平呈正相关[5]。VEGF可促进血管生长和改变血管密度，提高血管通透性，可引起患者神经病变、脏器肿大、水肿、皮肤改变及骨硬化等多系统损害[6]。③病毒感染。病毒作为一种抗原，可引起机体淋巴系统级网状内皮系统的异常免疫应答。病毒感染，尤其是人类疱疹病毒8（HHV-8）感染，与伴巨大淋巴结增生症（Castleman病）的POEMS综合征密切相关[7]。

2.3治疗及预后POEMS综合征目前尚无标准、特效的治疗。总结治疗研究的回顾分析，有效的治疗方案如下：糖皮质激素、免疫抑制剂、沙利度胺、贝伐单抗、自体干细胞移植等。有研究发现[8]，POEMS综合征患者经糖皮质激素治疗后其血清中细胞因子明显下降，激素可起到抗炎作用。沙利度胺可抗血管生成、抗炎、抑制免疫，可改善POMES综合征患者神经症状，降低VEGF水平。贝伐单抗是重组人源化单克隆抗体，可与人VEGF结合并阻断其生物活性。近年来报道自体外周血干细胞移植对POEMS综合征治疗有效，但随着干细胞移植病例的增多及病程延长，移植后复发的病例逐渐报道，提示其远期疗效尚不明确。此外，还有有学者提出沙利度胺用于干细胞移植后复发的治疗是安全有效的[9]。

参考文献

[1]Bardwick PA，Zvaifler NJ，Gill GN，et al.Plamsma cell dyscrasia with polyneuropathy，organomegaly，endocrinopathy，M protein，and skin changes：the POEMS syndrome：report on two cases and a review of the literature[J].Medicine，1980，59（4）：311-322.