基本药物医保报销的探讨

摘要：随着2012年版《国家基本药物目录》和施行，基本药物全部纳入城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险及新型农村合作医疗保险药品报销目录中。由于基本药物报销政策存在着没有建立新的激励机制、医保与基本药物目录脱节、医保对基本药物招标缺少管理、医保对医疗服务缺少引导和控制、医保政策不够明确、不同地区和不同险种报销政策存在较大差距等问题，影响了基本药物制度的实施效果。通过对其产生原因进行分析，提出增加政府财政投入、减小不同医疗保险体系筹资水平差距、减少保险基金结余等措施，提高基本药物的医保报销水平，改善人们看病贵的状况，保证人们享有基本药物。

关键词：基本药物 医保 报销

基本药物制度，是一项重要的惠民工程，保障了基本药物的足额供应和合理使用，遏制了医疗机构以药养医的局面，缓解了人们就医负担，保证人人享有基本药物。城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险及新型农村合作医疗保险药品报销目录里包括了所有基本药物目录中的所有品种，基本药物报销比例明显高于非基本药物，政府利用经济手段引导人们首先使用基本药物，促进人们合理用药。但当前基本药物报销政策具体实施中还存在一些问题，本文对问题进行分析，找出影响基本药物制度实施效果的因素，提出解决问题的对策。

一、基本药物医保报销政策存在问题

（一）没有建立新的激励机制

在一些地区实施以基本药物制度为核心的基层医疗机构综合配套改革，要求基层医疗机构以“零差价”销售国家和省级基本药物，由政府财政补贴其药品未能加成的损失。目的是建立起收支两条线的管理方式和绩效考评代替以药养医的补偿模式。实际实施中，由于没有建立起合理用药和提供医疗服务的激励机制，影响了基层医疗机构的积极性，容易出现把病人推向上级医疗机构和行政成本增加的现象。

（二）医保与基本药物目录脱节

基本药物目录主要是常见病、多发病、传染病、慢性病等防治所需药品。根据卫生部第四次国家卫生服务调查主要结果显示，城乡居民两周患病结构在过去十年间发生了重大变化：新发病例的比例由61%下降到39%，而慢性病病例由39%增加到了61%。可见，慢性疾病已经成为影响人们健康的主要问题。据推算全国慢性病病例数达到2.6亿，其中高血压病和糖尿病的病例数增加了2倍，心脏病和恶性肿瘤的病例数增加了近1倍。而相对应的是基本药物目录中对慢性病需求考虑不足，治疗高血压、糖尿病、抗肿瘤、心血管药物明显不足。基层医疗机构以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民为主要服务对象，而基本药物仅仅能够保障最基本治疗用药的需求，无法完全满足以上人群的药品需求，只能让部分病人去上级医院就诊。同时，基层医疗机构无法接纳大医院完成主要治疗后转来的后期治疗和康复病人。另外，基本药物目录没有针对儿童的药品，影响到婴幼儿的诊治。

（三）医保对基本药物招标缺少管理

在基本药物招标过程中存在以下问题：招标品规混乱，招标价格混乱，二次议价、回扣，买高不买低等现象。按照基本药物制度实施方案要求，基本药物招标采用由省级招标采购中心完成，而实际上通过省级基本药物招标平台采购的药品只占很少比例，大部分基本药品依然是以区甚至以医疗机构为单位进行采购。导致医保制度无法对基本药物招标起到良好的监督管理作用。

（四）医保对医疗服务缺少引导和控制

基本药物制度实施以来，基本药物零售价格下降20―30%，但病人的诊治费用并没有明显减少，也没有感受到医疗服务的提高。因为基层医疗机构无法完全满足病人的药品需求，病人被动地挤向大医院和药店。而上级医院的门诊费用、住院费用普遍高于基层医疗机构，医保报销比较也较低，加上交通成本、时间成本，在这种情况下，病人的诊治费用可能不降反升。

（五）医保报销政策不明确

《关于建立国家基本药物制度的实施意见》中明确规定：基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物，但没有给出具体的报销办法，缺少可操作性。目前，城镇职工、城镇居民、新农合三种报销体系有着不同的筹资办法和报销比例，之间存在较大的差距，如何引导病人通过医保报销制度增加对基本药物的认知和信赖，缺少相关政策的支持。

（六）不同地区、不同医保类型报销政策存在较大差距

全国各省市经济收入水平差距较大，导致各地区医保基金在财政补助水平和个人筹资水平上都有较大差距。另外，城镇职工医保筹资总额远远高于城镇居民、新农合医保筹资水平，导致不同医保类型的报销水平也存在较大差距。

二、基本药物医保报销政策的建议

（一）增加财政投入

改革开放以来，我国经济水平不断提高，对医药卫生的财政投入也逐年提高。2009～2013年这四年间，国家财政对医疗卫生累计投入22427亿元，占财政支出的比例，从4.4%提高到了5.7%。预计2015年国家财政对医疗卫生投入突破1万亿元。主要用于以下五个方面：建成了全民医疗保障制度、建立了基本药物制度、建立了基本公共卫生服务的均等化体系、建立健全了基层医疗卫生服务体系、支持公立医院改革。只有增加财政投入，才能缩小不同经济地区的保障差距，提高不同医保类型的筹资水平。

（二）缩小不同医保类型筹资水平差距

由于历史原因，城镇职工医保筹资水平远远高于城镇居民、新农合医保筹资水平，而后二种医保类型的参保人员众多且收入水平较低，因此，大力提高后二种医保类型的筹资水平是非常必要的。目前，国家财政对新农合和城镇居民医保的人均补助标准已经提高到320元，新农合政策范围内门诊和住院费用报销比例分别保持在50%和75%以上。逐渐缩小了不同医保类型筹资水平的差距。

（三）减少保险基金结余

医保基金是人们的救命钱，参保者希望生病时能通过医保解决大部分医药费用。但实际情况却是，一方面病人看病、住院后医保报销太少，不堪重负甚至放弃治疗，另一方面，医保基金存在巨额结余，大笔救命钱长期躺在医保基金账户上睡大觉。根据《中国卫生统计年鉴》显示，2012年城镇职工医保基金结余率是34.8%，城镇居民医保基金结余率是76.5%，新农合医保基金结余率是19%。医保基金长期大量结余，造成公共资金闲置浪费，削弱对参保者的医疗保障功能。这就要求管理者切实履行提供基本医疗保障的职能，不断加大对医保的投入力度，减轻参保人员的负担，大幅度提高医保报销比例，调整医保支付结构，扩大医保对医疗服务和基本药品的覆盖范围，推进医保城乡统筹和全国统筹，提高医保基金在全国范围的流动调度和保障能力，以提高医保基金的支付水平。

三、思考

基本药物制度为医保制度的改革和执行，提供了科学、规范、规范、经济的用药依据，有效地配合了国家医疗卫生体制改革，而医保制度对基本药物制度也起到了监督和管理的作用。两者相互配合又紧密联系，共同促进医疗体系改革的进步和发展。同时也应该清醒地看到，现行的基本药物制度和医保制度也存在一些问题。比如：某些中标的基本药物由于成本提高而拒绝生产或者减少基本药物的产量，对病人的治疗带来不便；基层医疗机构“零差价’销售国家和省级基本药物，依靠政府财政补贴，如何更好地运转；如何让医师在诊治过程中优先考虑使用基本药物等。这些问题，都需要通过不断地深化改革、积极探索新办法来解决。