MDCT三维重建对踝关节骨折X线摄片漏诊原因的分析

摘 要 目的：利用多排螺旋CT（MDCT）三维重建技术回顾性分析踝关节骨折X线诊断中的主要漏诊原因。方法：对比观察65例行X线正侧位片和MDCT三维重建检查患者的完整影像学资料，分析X线片发生漏诊的原因。结果：共11例（16.9%）X线摄片发生漏诊现象，分别为半脱位漏诊3例、多踝骨折漏诊3例，合并足骨骨折漏诊5例。结论：X线摄片对于伴有半脱位、多踝骨折以及合并足骨骨折易发生漏诊，通过追加辅助角度和足部摄片或与健侧摄片对照可以减少漏诊的发生。

关键词 踝关节骨折 X线摄影 体层摄影术 X线计算机 三维重建

X线摄片是确定有无踝关节骨折的首选检查方法，但对于复杂性踝关节骨折其存在一定的局限性。本文通过回顾性对比65例踝关节骨折的X线正侧位片和MDCT三维重建资料，以对X线摄片漏诊的原因加以分析。

资料与方法

一般资料：本组共65例踝关节骨折病例，男47例，女18例；年龄8～65岁，平均35.4岁。病因中车祸伤28例，扭伤24例，坠楼伤6例，斗殴伤7例。

检查方法：X线摄片方法采用国产AGFA公司DR及CR数字化摄片系统，患侧踝关节常规摄取正侧位摄片。

CT扫描方法：使用GE公司64排螺旋CT（LightSpeed VCT，GE，USA）执行踝关节扫描，扫描范围包含约下段1/4～1/3胫骨至全部足部。并对患侧进行容积再现（VR）、最大密度投影（MIP）、多平面重建（mMPR）观察。

影像学对照分析方法：由2名高年资诊断医师在不知道病情和诊断结果的前提下首先对每例病人的X线片进行分析，记录骨折发生部位、骨折分类、骨折端的移位情况，之后对CT三维重建图像进行分析记录，并回顾性对比分析X线片出现漏诊的情况，意见不一致时讨论决定。

结 果

一般情况：65例患者共69侧踝关节骨折，其中左侧骨折23例，右侧骨折38例，双侧骨折4例。在69个发生骨折的踝关节中，单纯外踝骨折11例，单纯内踝骨折13例，双踝骨折31例，三踝骨折12例。其中伴有不同程度和类型足骨骨折14例。

X线摄片踝关节漏诊情况：以MDCT三维重建作为认定骨折的标准，对照65例患者的X线正侧位片，共11例（16.9%）发生不同程度的漏诊现象，其中半脱位漏诊3例（分别为距骨脱位2例、下胫腓联合脱位1例）、多踝骨折漏诊3例（分别为内踝骨折2例、后踝骨折1例），合并足骨骨折5例（其中距骨骨折1例，足舟骨2例，跖骨2例）。

讨 论

踝关节是由胫、腓骨远端和距骨体共同构成，内踝、外踝和胫骨下端关节面与距骨形成踝关节，距骨呈马鞍状位于下方，胫骨后下缘称为后踝。踝关节骨折的发生与有一定关系，一般在跖屈位时由于距骨体与胫骨关节面间隙增大而导致踝关节的不稳定容易发生骨折，依据受力原理和骨折表现，临床采用Davis-Weber和Lauge-Hansen结合分类法将其主要分为Ⅰ型内翻内收型、Ⅱ型分为Ⅱ-1外翻外展型和Ⅱ-2内翻外旋型、Ⅲ型外翻外旋型，根据骨折的轻重和有无脱位分为三度，Ⅰ度单踝骨折不伴脱位，Ⅱ度双踝骨折可伴有半脱位，Ⅲ度三踝骨折伴半脱位或全脱位。

踝关节骨折的诊断依赖于影像学的检查。X线摄取正侧位片具有费用低、成像快的优点，是确定有无踝关节骨折的首选检查方法，对于多数骨折能够做出诊断，本组X线摄片的准确率为83.1%，特别是单踝和双踝骨折X线摄片显示率较高，并且与CT三维重建的符合率较高，能够满足临床所需。而对于伴有半脱位、多踝骨折以及并有足骨多发骨折的病例，X线摄片容易发生漏诊现象，这部分病人往往为高空坠落伤以及车祸伤所致。

踝关节骨折，尤其是中重度或多发骨折时常常伴有半脱位或全脱位的表现。全脱位诊断较为容易，而半脱位的诊断则主要依赖于X线摄片各间隙的测量。踝穴内侧宽度平均为3.8±0.5mm，正位距胫关节宽度为3.0±0.5mm，距骨脱位后此间隙增宽；距骨外侧与外踝重叠影为4.1±2.2mm，距骨外移后其增宽，而下胫腓联合脱位时其宽度缩小；侧位片中距骨-胫骨间隙为2.8±0.5mm，距骨向后脱位后此间隙增宽；下胫腓联合间隙宽为3.2±0.7mm，>3.5mm时应视有脱位的存在；胫骨外侧与腓骨胫侧重叠影宽平均为7.7±1.9mm，＜5.0mm时，应注意有下胫腓联合分离的可能［1］。X线摄片对于踝关节组成骨脱位的判断需要准确的投照位置，而病人往往因为疼痛导致位置的偏移直接影响了其诊断。MDCT达到了各向同性，通过MPR多层面重建的图像，可以自由旋转多角度观察，对各个间隙均能以最佳角度进行观察，从而使得脱位得以更好地显示。

多踝骨折的漏诊主要集中在内踝和后踝骨折，细微的骨折以及前后走行的骨折线在正侧位摄片上不宜观察，加摄斜位或者切线位有助于完善踝关节骨折的诊断。对于伴有足骨多发骨折的病人X线摄片漏诊的主要原因是由于足骨组成骨多，而且多是不规则骨，加之踝关节正侧位片摄片易出现前后或左右重叠的影像而不宜准确诊断［2］，在怀疑伴有足部骨折的病人应加摄足部正斜位，有利于全面评价踝关节骨折。

总之，X线摄片仍然是踝关节骨折的重要检查手段，通过追加辅助角度和足部摄片或与健侧摄片对照可以减少漏诊的发生。但在影响到患者手术方式的选择的时候，特别是空坠落伤以及车祸伤所致的病人往往伴有复杂的骨折或脱位情况，建议行MDCT踝关节三维重建扫描［3］。

参考文献

1 刘布克,孙谦,徐春福.成人正常踝关节X线形态学测量［J］.实用放射学杂志,2003,19（8）:680-681.

2 林昂如,邹和荣,胡罢生,等.踝关节X线片分析与临床应用［J］ .中华创伤骨科杂志,2005,7（4）:332-334.

3 练旭辉,,叶文钦,等.螺旋CT多平面和三维重建在踝关节及足部骨折中的诊断价值［J］.临床放射学杂志,2005,24（12）:1091-1093.