多食、乏力、体重下降2个月余

基本情况患者，女，54岁。因“多食、乏力、体重下降2个月余”就诊，既往体健。

问题1 接诊该患者时，应了解哪些病史信息？

首先分析基本情况：患者以多食、乏力、体重下降为主要症状。体重下降伴多食主要见于糖尿病或甲状腺功能亢进症（甲亢）患者；从年龄和性别分析，甲亢多见于女性，以青春期及更年期前后多发；2型糖尿病多在中年以后发病。该患者为中年女性，因此，甲亢和2型糖尿病均有可能。

多食、体重下降的具体情况及发病前诱因主食由每日250～300g增至500g左右，体重下降5kg，发病诱因可能为近期家中装修，比较劳累。

信息分析每日500g左右的主食对于一位58岁的女性来说确实较多，2个月内体重下降5kg说明其消瘦明显，劳累本身可致人消瘦，但劳累也是甲亢的发病诱因。

是否有心慌、手抖、怕热、出汗，大便次数、睡眠、情绪变化患者心慌、易急躁，怕热不明显，易出汗，大便2—3次/日，为成形便，睡眠情况不佳。

信息分析甲亢表现为各个系统的代谢旺盛。整个代谢的系统的亢进可导致患者发热、多汗。该患者的症状基本符合甲亢的高代谢状态。

有无多饮、多尿无明显口渴，但饮水量和尿量均有明显增多的情况。

信息分析糖尿病患者的典型症状是“三多一少”，该患者有饮水量和尿量增加的情况，应特别注意糖尿病的问题，但每个人的每日饮水量差异很大，很难有一个非常客观的指标，故而多饮水仅是一个供参考的症状。

了解既往史及糖尿病、甲亢家族史既往没有慢性病史，母亲患有糖尿病，直系亲属中无甲状腺疾病患者。

信息分析如果患者曾经有一些慢性消耗性疾病，如肿瘤、结核病、慢性肝病或肾病等，也可出现乏力、消瘦的症状。糖尿病和甲亢都具有一定的遗传倾向，患者母亲患有糖尿病，则其患糖尿病的概率较高。

问题2 查体BP138/62mmHg，P96次份，心肺脾无异常，体检还应特别注意哪些情况？

在了解病史的基础上，体检未发现心、肺、脾的异常，体检的重点应放在甲亢和糖尿病的相关体征上。

身高、体重身高155cm，体重57kg，提示该患者体形适中，因患者已消瘦5kg，故其发病前体重有超重。对于甲亢及糖尿病患者，身高和体重都是重要的体检项目。

有无皮肤潮热、多汗及突眼、手颤这些都是甲亢的典型体征，但并非每一个甲亢患者都有全部症状。此患者无突眼及手颤，也不能排除甲亢。

甲状腺检查患者甲状腺I度肿大，无杂音。甲亢患者甲状腺可有肿大也可无肿大，甲状腺有杂音则支持甲亢诊断，无杂音也不能否定甲亢的诊断。

问题3 作为社区医生，应安排哪些辅助检查？

怀疑患有糖尿病时，血糖、尿常规是最简便常用的检查，血糖是诊断糖尿病的重要指标，不但要查空腹血糖，还要查餐后2小时血糖，这样才能比较敏感地发现早期糖尿病患者。

检查结果示：空腹血糖5.8mmol/L，而餐后2小时末梢血糖10.4mmol/L，尿糖阴性。其空腹血糖在正常范围，餐后2小时血糖高于正常值，但并未达到诊断糖尿病的标准，故而考虑患者为“糖耐量异常”。

在很多社区医院无法直接查甲状腺功能，故可先从普通化验入手。甲亢患者可有血白细胞减少，血小板减少及贫血；可有血谷丙转氨酶（ALT）升高，血肌酐降低，血脂降低，血钾降低等。但这些指标正常者并不能排除甲亢。此患者血肌酐降低，支持甲亢。

问题4 根据以上结果，给出的初步诊断是什么？

初步诊断甲亢（可能性大）；糖耐量异常。

诊断依据根据以上信息：①患者多食并消瘦，伴有心慌、多汗、性情急躁、大便次数增多、睡眠不佳；②查体皮肤潮热、心率偏快，甲状腺I度肿大；③血肌酐降低。故而考虑患有甲亢可能性大。

该患者空腹血糖正常，餐后2小时血糖升高但未达糖尿病诊断标准，有糖尿病家族史，可诊断为糖耐量异常。但患者若有甲亢，其糖耐量异常可以是甲亢所引起，待甲亢治愈后其血糖可能恢复正常，因此，应在甲亢治愈后重新测定其血糖是否异常。

问题5 应给患者何种处理或建议？

因社区医疗条件有限，应考虑转上级医院行甲状腺功能检查及做糖耐量试验，以进一步确诊。