152例风湿性心脏瓣膜病的外科手术治疗

[摘要] 目的：分析152例风湿性心脏瓣膜病的外科治疗结果。方法：2006年1月～2010年1月我院152例风湿性心脏瓣膜患者接受外科手术治疗。术前心功能（NYHA）Ⅲ～Ⅳ级者72例，79例行二尖瓣置换，24例行主动脉瓣置换，47例行二尖瓣主动脉瓣联合置换，2例行二尖瓣主动脉瓣三尖瓣联合置换，60例同时行三尖瓣成形术，共置换人工机械瓣203枚。结果：手术死亡3例，死亡率为1.97%；余随访3～6个月心功能明显改善，手术前后心功能变化具有显著性差异。结论：风湿性心脏瓣膜病患者实施严格的围术期处理及恰当的瓣膜手术治疗后疗效满意。

[关键词] 风湿性心脏瓣膜病；机械瓣；外科手术

[中图分类号] R654.2 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2010）10（c）-167-02

风湿性心脏病较为常见，且慢性风湿性心脏病常常导致心脏瓣膜疾病，患者病程较长，心肌损害较重，多继发重要脏器的功能障碍及全身免疫力低下。2006年1月～2010年1月期间，我院共为152例风湿性心脏瓣膜患者进行了外科治疗，效果满意，现总结报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本组152例，男74例，女78例；年龄20～65岁，平均（47.34±6.12）岁。全组患者均为风湿性心脏瓣膜患者，术前心功能（NYHA）Ⅲ～Ⅳ级者72例，术前胸片心胸比率(C/T) 0.52~0.73，均有典型的临床症状和体征。心脏彩色超声确诊，79例行二尖瓣置换，24例行主动脉瓣置换，47例行二尖瓣主动脉瓣联合置换，2例行二尖瓣主动脉瓣三尖瓣联合置换，60例同时行三尖瓣成形术。152例置换瓣膜者均为人工机械瓣，共203枚。

1.2手术方法

年龄大于50岁者，术前常规行冠状动脉造影检查。所有患者经周到的术前准备后从胸部正中纵向劈开胸骨，术中采用低温体外循环维持，中度低温，中度血液稀释。从主动脉根部进行4∶1含钾自体冷血心脏停跳液灌注，可在心肌表面放置些许冰屑以保护心肌。需主动脉瓣置换或主动脉瓣探查者，可直接进行左右冠状动脉灌注，20~30 min进行1次灌注；需进行双瓣置换术的患者采取先置换二尖瓣后置换主动脉瓣的方式进行，对于存在功能性三尖瓣关闭不全者，可采用Devega三尖瓣环缩术。在心脏复跳后，仍需继续进行体外循环，直至心脏收缩有力、心律平稳后才能停止体外循环，通常继续进行体外循环的时间为主动脉阻断时间的1/3左右。术中使用超滤，使用乌司他丁可明显减少术中术后创面渗血。若患者心脏大、心功能差，则放置心外膜起搏导线。二尖瓣置换术均采用右心房-房间隔径路，主动脉瓣置换术均常规采用主动脉根部横斜切口，术中视二尖瓣瓣叶及其瓣下结构情况而决定是否保留部分二尖瓣结构。对于存在严重增厚钙化和粘连者，不予保留。二尖瓣置换均采用连续缝合，置换主动脉瓣则应用间断缝合方式，部分采用“3线法”连续缝合。升主动脉阻断时间为24~104 min，平均（65.8±21.1) min；体外循环50~139 min，平均(80.4±27.6) min。

1.3观察项目

术后严密监测患者基本生命体征，并根据患者症状进行对症处理，主要根据患者术前心脏功能状况、全身身体状况，同时兼顾考虑术中情况来决定术后血管活性药物是否使用。在生命体征、循环状况平稳的前提下，适当加强利尿。术前若合并肺动脉高压的患者，适当延长呼吸机辅助呼吸时间。根据术后第一天胸液量多少确定拔管与否。在拔管后，及时让患者口服华法林进行抗凝治疗，将部分凝血酶原时间调至正常值的1.5~2.0倍。

1.4统计学方法

本研究采用SPSS 10.0进行统计分析，以P

2结果

2.1术中肉眼所见瓣膜病理改变

见表1。

表1 术中肉眼所见病理改变

2.2术后结果

术后死亡3例，死亡率为1.97%，其中2例术后出现呼吸循环衰竭，7 d后死亡；另外1例出现室性心律失常心搏骤停，经抢救治疗后无效死亡。其余患者术后心脏功能得到一定程度的恢复，胸片显示心脏较术前缩小，随访6～10个月，所有术后生存患者生活质量均有明显提高，未发生大出血、血栓形成等重大并发症，心功能恢复情况见表2。Ⅰ~Ⅱ级心功能分级，手术前后心功能变化具有显著性差异（P

3 讨论

心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。二尖瓣最常受累，其次是主动脉瓣[1]。在我国，心脏瓣膜疾病通常由风湿热引起，据相关文献报道，其占心血管病发病率的50%，而心脏瓣膜病中50%以上为二尖瓣及主动脉瓣瓣膜病或联合瓣膜病变[2]。针对该类患者，目前较为有效的治疗手段为二尖瓣、主动脉瓣或联合瓣膜置换术。

随着我国医疗水平的提高及人口老龄化速度进一步加快，心脏瓣膜病患者进行手术治疗的年龄也逐渐增高，心脏病合并冠心病的比例也有所增加。通常一般对于50 岁以上需实施瓣膜置换术的患者，手术前需进行冠状动脉造影以排除冠心病[3]。

术中重视对心肌进行保护，笔者采用顺灌加逆灌4∶1的含钾自体冷血停搏液，使心脏处于有氧环境中，心肌细胞损伤减少，心肌保护效果更好。二尖瓣置换的手术径路通常多采用右心房-房间隔切口，因为该种切口相对更接近二尖瓣，能较好地显露二尖瓣，对于部分合并肺动脉高压及三尖瓣膜病变者还可同时处理三尖瓣膜病变，并且不会增加心律失常的发生率[4]。对于以关闭不全为主的瓣膜病病变者，术前笔者使用了减轻前负荷的血管扩张药，以防止心肌在高做功状态下的进一步损害，同时还可以缩短心动周期，从而提高心室率。对于瓣膜狭窄的患者，术前采取降低心室率、不同血管扩张药、保障有效的体循环量可获得较好疗效。

在二尖瓣替换术的同时，若对三尖瓣膜病变不进行处理，据相关文献报道，将有53％的患者持续存在功能性反流，42%的患者持续存在右心衰竭；而且，若再要对三尖瓣施行手术则危险性很高[5]。现在一致的观点是三尖瓣无论是功能性还是器质性病变，80%的患者可做成形手术，对于三尖瓣置换术则由于右心系统压力较低和血液流动速度较慢，置换后的机械瓣血栓发生率高达30％，三尖瓣隔瓣与传导相邻也易造成传导系统损伤[6]。因此，三尖瓣病变尽可能采用成形术，只有在无法修复或成形失败时才考虑换瓣。

由于风湿性心脏瓣膜病手术治疗患者住院时间长、费用高、风险性大、并发症多，笔者认为应重视术前准备，努力改善患者心、肺、肾、肝及胃肠道功能，纠正电解质紊乱，这是手术治疗成功与否的基本保障。当其他瓣膜纠治良好时，对三尖瓣实施正确合理的处理，能提高近远期疗效；术中应加强对心肌的保护，本组术中进行超滤，减轻了心肌及各脏器组织的水肿情况；术后呼吸机辅助呼吸时间应当适当延长，尤其是针对合并肺动脉高压、心功能较差的患者，可延长辅助呼吸时间为12～24 h；适当加强氧气雾化吸入，从而减少肺不张及肺部感染的发生。对于肝功能不全的患者，行保肝治疗；对术后肾功能损害严重者，要及时行血液透析。

总之，风湿性心脏瓣膜病患者实施严格的围术期处理及恰当的瓣膜手术治疗后疗效满意。

[参考文献]

[1]叶任高,陆再英.心脏外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2005.

[2]靖文斌,刘立新,梁德刚.风湿性心脏瓣膜病外科治疗[J].中国医师杂志,2005(S1):199-200.

[3]于晋,黄保堂,董然.风湿性心瓣膜疾病合并冠状动脉病变的外科治疗[J].广西医科大学学报,2008,25(5):779-780.

[4]王茂生,张镜芳,黄健等.合并巨大左心室心脏瓣膜置换术62 例[J].中华胸心血管外科杂志,2003,19(4):203-205.

[5]范钦明,廖崇先,单忠贵.风湿性心脏病三瓣膜病变的外科治疗[J].山东医药,2006,46(36):47-48.

[6]董明,张红,昊朝光.风湿性心脏病三尖瓣关闭不全的外科治疗[J].海南医学,2007,18(8):76-76.

（收稿日期：2010-06-24）