胜利油田医疗保险制度的现状及完善对策

摘　要：胜利油田社保部门对医疗保险制度进行了不断改革，形成了全面的医疗保障，但是因种种原因导致的医疗费用刚性增长，使个人医疗费用负担不断加重成为目前较突出的问题，本文对胜利油田公司医疗保险的现状进行了总结，并对医疗保险制度的完善对策及未来的发展趋势等方面进行了初步探讨。

关键词：胜利油田　医疗保险　完善对策　持续发展

基本医疗保险基金是我国社会保险制度运行的基础，医疗保险基金的使用效率，不仅涉及医疗保险资源配置有效性问题，而且直接影响到广大参保人员基本医疗保障需求，关系到基本医疗保险制度的公信力。不断增强基本医疗保险基金供给和保障能力，完善基本医疗保险基金管理体制和机制，提高基本医疗保险仅仅的使用效率，是基本医疗保险制度可持续发展必然的要求。

一、胜利油田医疗保险制度现状及存在的问题

1.胜利油田医疗保险制度现状

油田于2008年按照有关文件要求实施了以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。目前油田医疗保险制度管理着21万名在职职工，5.6万名离退休人员，近12万名家属及儿童的医疗保险管理工作，在医疗保险方面实现了从油田职工到家属、子女的全方位的覆盖。为规范医疗保险管理，社保经办部门先后制订了一系列管理措施，逐步完善了医疗保险管理体系，严格执行山东省“三个目录”，实行住院登记管理，平均统筹金考核，门诊慢性病费用实行总额预付管理，实行医疗保险卡持卡结算，实现了投保、缴费、定点医院、定点零售药店结算一体化的医疗保险管理系统，提高了医疗保险管理效率。鉴于近年来参保人员大病住院医疗费用的不断增长，经过周密测算，进一步提高了住院统筹比例和年度住院累计限额，减轻了参保职工医疗负担。为保障参保人员的权益，必须要完善医疗保险管理体系，科学论证医疗保险费用收支，确保医疗保险制度可持续发展。

2.胜利油田医疗保险制度存在的问题

2.1医疗保险基金增长过快，医疗保险费用过高，企业负担过重。胜利油田的医疗保险基金由单位和个人共同缴纳筹集，目前，单位缴纳比例为缴费工资基数的9%，个人为2%，每年筹集医疗保险基金总额达4.5亿左右，但仍不能满足目前的医疗保险费支出需求，每年的医疗保险费增长速度过快，呈现收不抵支的趋势，而且没有较为完善的控制医疗保险费增长的办法。若这种局面长期发展下去，会使企业负担越来越重，同时也不利于医疗保险制度自身的发展。

2.2医疗保险基金的使用结构不尽合理，没有充分发挥医疗保险基金的保障作用。主要表现在：一是多数参保职工缴纳的保险费较多，享受的医疗保险待遇较低；二是患大病的参保职工，在限额内实行分段按比例报销，加之许多医疗项目不在基本医疗保险范围之内，个人负担也比较重；三是对于患慢性病的职工，医院为了降低费用指标，降低了医疗服务质量，这部分医疗保险基金没有用到参保职工身上，医疗保险基金没有发挥其应有的作用。

2.3医疗机构布局不合理，规模不适当，医疗机构之间无法形成有序竞争，致使医疗保险基金利用效率不高。胜利油田医疗机构大多是按矿区设立的，布局不合理，矿区内的医疗机构一般医疗水平和质量不高，但由于交通不便，矿区内的职工只能就近就医，不方便选择其它医疗机构。另外，油田医疗机构规模不适当，目前油田有大小医疗机构近200个，但真正具有规模的只有几个，油田职工患大病住院，只能选择这几个医院。上述这些状况客观上都无法使医疗机构形成有序的竞争，医疗保险部门也难以选择定点医疗机构，并对其进行监督与管理。医疗机构为了追求自身利益，乱开药、开贵药、提供过度医疗服务现象严重，医疗保险基金浪费现象比较严重。

二、胜利油田医疗保险制度完善对策

1.建立和完善商业补充医疗保险

通过建立和完善商业补充医疗保险，形成完善的医疗保险体系，缓解职工日益提高的医疗需求对基本医疗保险基金的压力，更好的发挥医疗保险基金的作用，有效控制基本医疗保险基金过快增长，减轻企业负担。目前，油田所有单位、所有不同人群的医疗需求全都由油田承担，通过基本医疗保险来解决是不现实的，必须鼓励油田各单位和个人参加商业补充医疗保险。具体做法是：把按现有比例提取的基本医疗保险基金分成两部分，一部分用来解决参保职工的一般医疗需求，另一部分用来鼓励单位和个人参加商业补充医疗保险，对参加商业补充医疗保险的单位和个人，保险部门按一定的数额给予补偿，通过商业补充医疗保险解决不同单位、不同人群的不同医疗需求。只有这样才能调动多方面的积极性，解决好医疗保险问题。

2.完善监督监理，提高基金使用效率

通过信息手段，完善医疗保险部门对定点医疗机构的监督管理，提高医疗保险基金的使用效率。油田正在建立社会保险信息网，应把社会保险信息网与定点医疗机构实现对接，参保职工到定点医疗机构就医时，医疗机构要把诊治方案及所需医疗费用及时输入社会保险信息系统，实现信息共享，医疗保险部门对参保职工在定点医疗机构的诊治情况实现即时监控，提高医疗机构诊治方案的透明度，减少不合理的医疗服务，提高医疗保险水平。

3.整合医疗资源，完善医疗体系

对现有医疗机构进行改革，整合医疗资源，形成布局合理、规模适当、竞争有序的医疗体系。对规模较小的卫生所进行合并，形成具有一定规模的医院，让医院之间形成合理的竞争。医疗保险部门可以选择医疗水平高、服务质量好、收费合理的医院，作为定点医疗机构，这样会有效的节约医疗保险基金，起到事半功倍的效果。

三、有待进一步研究的问题

目前，油田医疗保险制度改革正处在发展的关键时期，为了进一步推进医疗保险制度改革，根据国家有关政策规定，总结各地的实践经验，需进一步研究的问题：

1.如何应对医疗保险中的人口老龄化问题。随着油田退休人数增加，医疗保险资金筹集和制度的设计都面临新的压力和挑战。

2.如何扩大医疗保险覆盖面。在现阶段，职工的医疗负担还较重，在一定程度上还存在“看病难，看病贵”的难题。如何深化医疗保险制度的改革，拓宽医疗保险的覆盖面，使绝大多数职工享有高水平医疗保险是下一步工作的一个重点。

3.如何加强对社会医疗保险运行各环节的监督，其中以社会医疗保险基金管理的监督最为重要。因为完善的基金管理可以确保基金运作万无一失，发挥更大作用。在发展医疗保险的过程中出现的问题是多种多样的，这就需要有关部门进一步发现、研究和解决。

四、结论

1.胜利油田近年来不断完善医疗保险管理体系，科学论证医疗保险费用收支，确保了医疗保险制度可持续发展，充分发挥了医疗保险基金的保障作用，对保障职工生命财产安全起了巨大作用。

2.近年来油田对现有医疗机构进行改革，整合医疗资源，形成了布局合理、规模适当、竞争有序的医疗体系；通过建立和完善商业补充医疗保险，医疗信息的网络化，提高了医疗的透明度，减少了不合理医疗。参考文献[1]龙晓枫．对我国现行社会医疗保险制度缺陷的分析[J]．中国卫生事业管理，2004[2]陈家应，孟国祥．城镇职工医疗保险运行中存在的问题与对策[J]．南京医科大学学报，2002，(4).