上呼吸道管理困难致气管切开1例

关键词 上呼吸道管理困难 面罩通气困难 气管切开

病历资料

患者，女，65岁。诊断左腮腺囊肿右腮腺肿瘤，拟在全麻下行腮腺肿瘤切除术。术前访视，ASA Ⅱ级，Mallampati Ⅱ级，除体胖颈短，甲颏距短外，患者头颈活动度、张口度、下颌前伸正常，CT示无气道偏移。术前0.5小时阿托品0.5mg肌注。入手术室后测BP 135/87mmHg，HR 92次/分，SPO2 96%。给予2%利多卡因上呼吸道表麻，1%丁卡因环甲膜穿刺，咪达唑仑2mg静滴，面罩充分吸氧，SPO2 99%时经鼻盲探插管，失败。因患者不配合，决定半清醒经口明视插管，给予芬太尼0.5mg，咪达唑仑2mg静推，患者入睡，面罩给氧发现阻力大，加压通气胸廓未起伏，60秒后SPO2逐渐降至87%，HR 116次/分，紧急置入喉镜，见患者会厌呈卷叶状偏至左上方，分别置入带双腔导管芯的7.0＃、6.5＃导管强力插管无法通过，90秒后SPO2降至72%，急忙嘱助手继续面罩加压通气，巡回护士捏皮球，器械护士抽肾上腺素1mg，主刀消毒颈部皮肤，自己快步至隔壁取经皮扩张气管切开包，40秒后，患者口唇发绀，BP 105/70mmHg，HR 145次/分，SPO2 55%，徒手取台上刀片划开颈前皮肤，穿刺成功，置入导丝，扩张皮肤，HR降至62次/分，给肾上腺素1mg静推，迅速放置导管，接呼吸机给氧，SPO2渐升至99%，HR 110～135次/分，20分钟后患者清醒，回答切题，运动自如，观察30分钟无任何异常后，常规诱导换喉切除专用气管导管顺利完成手术。术后回访无异常。

讨 论

上呼吸道管理困难(困难气道)包括喉镜显露声门困难、气管插管困难和面罩通气困难(DMV)。三者相互独立又高度相关。因DMV的判断标准不同，国内外文献报道其发生率变化较大。在气管插管困难的患者中，DMV发生率5%～15%，在DMV的患者中，有困难插管30%［1］，插管困难和DMV同时存在的发生率，Benumof报道0.01%，Parment报道0.1%，Langeron报道1.5%。

上呼吸道管理的难点在于预测。目前国内外仍按困难气道标准进行评估［2～4］。此标准与插管难度高度相关，但对面罩通气困难预测却帮助不大，尤其是口腔、下颌、气管沿路“变形”、“肿瘤”患者，虽然术前都有影像学检查，呼吸道受压、解剖结构改变的诊断容易，而解剖结构正常，呼吸道“受力”失衡，用药后气道变形，导致插管、通气困难的却无法预知。此患者即为“力量失衡”型，用药后声门上部严重变形而至插管、通气困难。

由于患者缺氧短时间内就会出现心跳骤停、脑死亡等严重后果，故上呼吸道管理困难的重点在于处理。目前临床上处理困难气道的主要做法为首选清醒插管，失败后则立刻实施无创或有创紧急通气。该患者清醒插管无法实施，用药后出现DMV，由于DMV患者中约70%无插管困难，此时用喉镜试行明视插管为首选之举。一旦喉镜下明确声门上部因力量支撑失衡，造成解剖变形，气道梗阻，强力插管无法通过，警示操作者，此时所有无创紧急通气手段包括改良喉镜、通气道、光导芯、喉罩、食管气管联合导管、纤支镜等既费时也无效，此刻患者口唇发绀、SPO2测不到、HR明显下降，严重的呼吸危象也警示操作者，必须立刻实施有效通气，有创通气是惟一选择。临床有3种方法：环甲膜穿刺、切开、气管切开和喉切开。其中环甲膜穿刺、切开行高频通气虽操作简单，但效果不佳且受设备限制；喉切开虽创伤小、并发症少，但临床研究还新，顾虑重重；较为成熟的技术就是气管切开。经皮扩张气管切开(PT)因较传统气管切开(OT)有时间短，并发症少，操作简单，拔管后切口愈合快，社会、经济效益佳等优点而在临床广泛开展［5］。结果证明，果断采用快速有效的PT是该患者没有发生心跳骤停及其他并发症的关键所在。

参考文献

1 陶勇,曹云飞.面罩通气困难的预测与处理［J］.国外医学・麻醉学与复苏分册,2001,22(4):209-211.

2 王世泉.麻醉与抢救中气管插管学［M］.北京:人民军医出版社,2005:171-181.

3 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学［M］.北京:人民卫生出版社,2003:928-931.

4 曾因明,邓小明.麻醉学新进展［M］.北京:人民卫生出版社,2006:258-260.

5 金晓桦,王芳,宋亚红,等.改良式和传统式经皮扩张气管切开术的临床对比研究［J］.中国急救医学,2003,23(4):265.