重度脑室出血两种外引流术的对比研究

【摘要】 目的 探讨两种不同脑室外引流方法治疗重度脑室出血的疗效。

方法 对32例重度脑室出血患者采用双侧侧脑室引流加终池置管持续引流脑脊液置换术(双侧引流组)治疗，另外30例重度脑室出血患者采用单侧侧脑室引流加腰穿放液脑脊液置换术(单侧引流组)治疗。结果 双侧引流组总有效率、脑室出血清除时间、生活能力评分与单侧引流组比较有显著性差异(P＜0.01)，疗效优于单侧引流组。结论 双侧侧脑室引流加终池置管持续引流脑脊液置换术操作简便，疗效好，适合于重度脑室出血患者的治疗。

ぁ竟丶词】 重度脑室出血；脑室引流；脑脊液置换

文章编号：1003-1383(2008)01-0038-02中图分类号：R 743.2文献标识码：A

我院于2001年5月至2006年5月间共收治重症脑出血病人62例，随机采用经侧脑室额角单、双侧钻孔置管引流和尿激酶灌洗治疗，取得了一些临床治疗经验，现对比分析报告如下

资料与方法

1.一般资料 本组62例，根据Graeb等脑室内出血评分均为重度脑室出血。随机分为两组，即双侧侧脑室额角穿刺溶凝术组(A组)和单侧侧脑室额角穿刺溶凝术组(B组)。62例均有呕吐、意识障碍和脑膜刺激征等症状，从发病到治疗时间均在24 h内，GCS评分均在8分以下。A组：32例，男性15例，女性17例，年龄13～68岁；深昏迷12例，昏迷20例，脑疝21例；有高血压病史22例。B组：30例，男性16例，女性14例，年龄14～70岁；深昏迷14例，昏迷16例，脑疝23例；有高血压病史24例。两组病例在性别、年龄、发病时间、脑室出血原因、出血量、发病后穿刺时间、GCS评分等方面比较无统计学意义(P＞0.05)。

2.影像学检查 CT扫描示以第三、四脑室出血为主者9例，其中双侧引流组5例，单侧引流组4例；双侧脑室出血为主者53例：双侧脑室铸形26例，其中双侧引流组13例，单侧引流组13例；单侧脑室铸形19例，其中双侧引流组9例，单侧引流组10例；全脑室铸形8例，双单侧引流组各4例。经MRI增强扫描或脑血管造影证实：原发性脑室出血7例，其中双侧引流组4例，单侧引流组3例；高血压性脑出血破入脑室41例，其中双侧引流组22例，单侧引流组19例；脑血管畸形7例，其中双侧引流3例，单侧引流4例；大脑后交通动脉瘤2例，双、单侧引流各1例；原因不明5例，其中双侧引流2例，单侧引流3例。

3.治疗方法 所有病例均行常规脱水等治疗。在此基础上发病后24 h内于局麻下行双侧或单侧侧脑室额角穿刺术，置入内径0.3 M带侧孔硅胶脑室引流管，见引流通畅后用生理盐水冲洗2～3次，并注入尿激酶（UK）夹管后回病房再开放。以后两组病人在严格无菌操作下分别进行处理：①双侧引流组行双侧尿激酶灌洗术［1］：先从出血量多的一侧引流管注入尿激酶2万U＋生理盐水5 ml，夹管2～4 h后松管引流。松管时从对侧引流管内注入尿激酶2万U＋生理盐水5 ml，夹管2～4 h后松管引流。如此双侧交替。②单侧引流组行单侧尿激酶灌洗术。通过引流管注入尿激酶2万U＋生理盐水5 ml，夹管2～4 h后松管引流，引流4 h后再次注药，如此重复。

术后视引流液变淡复查脑CT，如脑室内血凝块大部分液化，脑室系统基本通畅，可逐渐减少尿激酶的用药次数及总量。双侧引流组即行终池置管持续引流，并用生理盐水8～15 ml反复等量置换脑脊液，1次/d，每次生理盐水总量约100 ml；单侧引流组即行常规腰穿脑脊液置换术，即腰穿缓慢放出血性脑脊液5 ml后再注入无菌盐水5 ml，2 min后再放出如此反复；每次置换20～40 ml左右，每天1次。腰穿术前关闭脑室引流，严密观察瞳孔意识等的变化，监测颅内压以免发生枕骨大孔疝。

4.疗效评价 50例生存病例术后随访3～6月，并按日常生活能力（ADL）评价疗效。Ⅰ级独立活动，无需帮助；Ⅱ级能活动但需帮助指导；Ⅲ级需具体帮助方能完成活动；Ⅳ级无活动能力，靠他人搬动或代劳；Ⅴ级植物生存状态。Ⅰ级基本治愈，Ⅱ、Ⅲ级有效，Ⅳ、Ⅴ级无效。

结果

1.临床疗效 双侧引流组死亡4例（12.5%），单侧引流组死亡8例（26.7%）。生存病例经3～6个月随访，疗效评价结果为：双侧引流组：Ⅰ级15例、Ⅱ级6例、Ⅲ级4例、Ⅳ级2例、Ⅴ级1例。治愈率46.88%，总有效率78.13%。单侧引流组：Ⅰ级3例、Ⅱ级5例、Ⅲ级6例、Ⅳ级3例、Ⅴ级5例，治愈率10.0%，总有效率46.67%。两组治愈率和总有效率相比均有显著差异(χ2分别为10.219，P＜0.01和6.567，P＜0.05)。

2.生存病例脑室出血清除时间 双侧引流组：4～6 d 24例，7～10 d 4例，平均(4.5±1.2) d；单侧引流组：4～6 d 6例，7～10 d 14例，11～15 d 2例，平均(9.5±1.4) d，两组比お

作者简介：孙翔宇（1972-），男，山东省费县人，神经外科主治医师，医学学士。そ嫌邢灾差异(t=13.591，P＜0.01)。讨论

重度脑室出血患者病情重进展迅速，如不及时有效引流脑干受压和颅内高压持续时间过长，将导致脑干功能衰竭和脑皮质的不可逆损伤。一般常用的单侧脑室引流清除脑室积血过慢，且容易出现引流不畅或引流管堵塞。双侧侧脑室引流尿激酶灌洗能弥补单侧侧脑室引流的不足，加快了脑室积血廓清的速度，减少了血液中有害物质对脑组织的刺激，缩短了脑室引流管的留置时间。

单纯侧脑室引流不能引流出第三、四脑室的积血，而脑脊液置换术使第三、四脑室的积血和滞留在蛛网膜下腔的血性脑脊液同时廓清，减少了脑血管痉挛发生率和迟发通性脑积水等并发症，弥补了单纯侧脑室引流的不足，为进一步的治疗争取了时间。常规腰穿放液脑脊液置换术由于放液量有限及流速不易控制而可能诱发枕骨大孔疝。术中必须严密监测颅内压，观察患者瞳孔意识等变化，必要时提前开放脑室引流或酌情使用脱水剂。而终池置管持续引流脑脊液置换术则有以下几个优点［2］：①避免了反复腰穿的损伤和痛苦，减少了逆行感染机会；②终池置管持续引流24 h放液量明显超过单纯腰穿放液，并且通过终池脑室双重交替引流进行脑脊液置换，加速了积血清除，缩短了治疗时间；③终池引流管内径小，引流缓慢持久，尽量保持了颅内压的稳定，避免了颅内压大的波动和枕骨大孔疝的发生。但应避免引流过度或过快出现低颅压，也要防止引流管扭曲和堵塞影响引流效果。

双侧侧脑室引流加终池置管持续引流脑脊液置换术，有效地于脑室内外建立了暂时的脑脊液循环通路，阻断了颅内压进一步增高和脑的继发性损害。同时应用尿激酶灌洗，加速了血凝块的溶解，迅速引流和清除脑室内积血，其治愈率、有效率明显高于单侧引流组，差异显著。通过本组的观察还发现，在发病6～12 h内做双侧脑室引流的患者无一例死亡，这也说明了重度脑室出血患者如条件许可，脑室引流越早越好。

参考文献

［1］程华东.重症自发性脑室出血67例治疗体会［J］.中国临床神经外科杂志，2005，10（3）：227.

［2］陈善固，余玉银，曾胜田.腰大池持续外引流治疗继发性蛛网膜下腔出血［J］.中华神经外科杂志，2005，4：250.