经后路椎间融合术(PLIF)治疗腰椎滑脱症的临床研究

摘要：目的 研究和评价经后路椎间融合术（PLIF）治疗腰椎滑脱症的临床应用价值，并探讨其外科技术的相关问题。方法 回顾性分析2007年1月～2012年1月采用经后路椎间融合术治疗的46例腰椎滑脱患者。男18例，女28例，年龄31～65岁，病程为8个月～34年（平均5.5年）。峡部裂性滑脱24例，退变性滑脱21例，创伤性滑脱1例。I°滑脱18例，II°滑脱24例，III°滑脱4例。滑脱节段L419例、L527例。疗效评估：①影像学评估：观察术后及末次随访的复位率，并观察术后椎间融合情况；②临床疗效评估：采用JOA评分系统，比较术前与末次随访时的JOA评分。结果 46例螺钉及Cage融合器均成功置入，术中无脊髓及神经根损伤。46例均获16～57个月随访，平均36.7个月。本组术后滑脱椎体复位率平均为82.70%；根据Suk标准证实本组椎体间植骨融合率为95.70%，融合时间为3～24个月。疗效评定结果JOA评分末次随访与术前比较有显著性提高（P

关键词：腰椎滑脱症；PLIF；应用价值；外科技术

腰椎滑脱症是临床上引起腰腿痛最常见的疾病之一，严重影响人们的日常生活和工作，是临床上极需进一步研究的课题。2007年1月～2012年1月，我科采用经后路椎间融合术治疗腰椎滑脱症46例，均取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组共治疗患者46例，其中男18例，女28例，手术时年龄31～65岁，平均47.6岁。病程为8个月～34年，平均病程为5.5年。L4滑脱19例，L5滑脱27例。I度滑脱18例，II度滑脱24例，III度滑脱4例。峡部裂性滑脱为24例，退行性滑脱为21例，创伤性滑脱1例。

1.2方法 采用连硬外麻或全身麻醉。患者俯卧位，胸腹部垫拱形架。在C-型臂电视X光机监视下，定位滑脱节段椎体，以滑椎棘突为中心行腰后正中切口，并钝性分离双侧椎旁肌和椎板表面软组织，显露滑椎及其双侧椎板、两侧上下小关节及横突，峡部有崩裂的，清除崩裂处增生的骨痂和瘢痕组织。按照Weinstein的解剖定位法，在C臂机监视下分别在滑椎及其下位椎体置入2枚椎弓根螺钉，并确认位置良好。全椎板切除或选择症状明显的一侧行患椎半椎板切除。切除增厚的黄韧带及增生肥大的关节突内侧1/3～2/3或整个小关节、峡部裂隙增生的纤维组织和骨痂。显露并牵开硬脊膜囊和神经根，切除退变的椎间盘组织并用刮匙刮除上下终板软骨面，保护骨性终板，使硬膜囊及神经根充分减压，切除的椎板和棘突留备植骨用。在椎弓根螺钉上安放根据正常腰椎生理曲度折弯的连接杆，先行间隙撑开，恢复椎间隙的高度，恢复高度可参考邻近椎间隙。再向后方提拉滑椎上的螺钉使滑脱复位，消除椎体后缘"台阶"畸形。将部分碎骨片填塞于椎间隙前部及周围，斜行偏向中线向椎体前方拧入塞满碎骨屑的Cage，使尾端稍凹入椎间隙，如果椎弓根螺钉连接杆影响椎间融合操作，可先拆除一侧连接杆，待椎间融合完成后再安装，并加压双侧连接杆，Cage嵌合于椎间骨性终板间，拧紧固定钉棒。完毕后，在C臂机透视下证实复位满意，椎弓根螺钉系统及Cage位置准确。冲洗切口，逐层缝合，常规置负压引流管。

1.3术后处理 根据引流情况，36～48h拔除引流管。应用抗生素5～7d，平均应用止血剂约1.5d，脱水剂（甘露醇）和激素（地塞米松）应用3～5d。术后12～14d拆除缝线。卧床4w，6～8w后戴腰围逐渐下地活动，2～3个月内避免腰椎前屈。

1.4随访内容与评价标准 本组46例患者均得到随访，随访时间16～57个月，平均36.7个月。根据术前、术后及末次随访时的腰椎X线片，测量滑脱率，并观察术后椎体间融合情况，并结合患者的症状及体征进行综合评价。

1.4.1影像学评价 依照术前、术后和末次随访时的腰椎正侧位及过屈过伸动态位X线片，分别测量术后及末次随访时的复位率，采用Suk骨性融合标准评价椎间融合情况。

1.4.2临床疗效评价 采用日本骨科学会（JOA）的下腰部评分系统，评价指标包括主观症状（下腰痛、腿痛、步态）与体征（直腿抬高试验，感觉与运动障碍），满分15分，得分越高，表示功能恢复越好。

1.5统计学分析 采用统计学软件SPSS13.0进行统计学分析。对术后与最后一次随访的复位率、JOA评分进行配对资料t检验。

2 结果

2.1影像学评价结果 复位率：术后为（82.70±4.83）%，随访时为（81.20±5.38）%，二者比较无统计学意义（P﹥0.05），表示从术后到随访期间复位无明显丢失。融合率：依据Suk标准评价，结果表明本组中44例椎间植骨完全融合，融合时间为3～24个月，仅2例术后24个月来复查，植骨仍未融合，本组融合率为95.70%。

2.2临床评价结果 JOA评分：术前为（6.89±1.15）分，随访时为（13.58±1.08）分，经t检验有非常显著性提高（P

3 讨论

3.1术中应彻底减压 减压对于解除腰椎滑脱患者的临床症状有着相当重要的意义，是手术治疗首先要解决的问题。有学者认为减压应作为腰椎滑脱症的外科治疗常规[1-2]。传统的Gill's手术以切除椎板进行减压为目的，忽略了继发于椎间小关节病变而导致的一系列病理变化，最终导致了相应的临床症状。因此，减压应走出传统的观念，应以关节突关节为中心，对椎管和神经根管彻底减压，即切除以小关节为核心继发的病理组织和椎板，彻底显露并充分松解神经根[3]。

本组患者术中均进行了彻底减压，切除增厚的椎板、增生内聚的小关节、肥厚的黄韧带、退变椎间盘及峡部裂隙增生的纤维组织和骨痂，以扩大椎管、神经根管和侧隐窝。

3.2复位的原则 腰椎滑脱是否需要复位目前意见仍不统一，部分学者认为进行复位使神经根受到牵拉，还将引起相关并发症，甚至不可恢复的下肢功能障碍，更多的学者则认为任何程度的滑脱都应该尽量复位，有人甚至将解剖复位视为腰椎滑脱症治疗的常规目标[4]。尽管复位会破坏腰椎滑脱长期缓慢形成的己经适应的解剖关系，破坏适应性稳定组织，产生新的症状。复位过程中易牵拉损伤神经根，但原位融合有融合率低、滑脱进展、疗效不理想等缺点，以致大多数学者反对原位融合，多数主张无论轻度滑脱或重度滑脱都应争取解剖复位[5]。在彻底充分的软组织松解及神经减压基础上，兼顾复位与神经根牵拉之间的矛盾，应尽可能将滑脱椎体复位，但也不应为了刻意追求达到解剖复位而强求复位，纠正可逆性滑移即可。

3.3关于融合

3.3.1采用何种融合方式 按手术入路的不同可将椎体间融合分为经前路椎间融合（ALIF）、经后路椎间融合（PLIF）、此外还有经椎间孔椎间融合（TLIF）以及极外侧椎间融合（XLIF）等。以PLIF和TLIF在临床上应用最多。经椎间孔椎间融合术（TLIF）技术要求相对较高，可能损伤神经根。后路椎间融合术（PLIF）减压和融合只需通过一个切口进行，手术时间短、损伤小，椎前血管神经损伤少见；术后并发症较少；但在置入Cage时牵开硬膜囊和神经根，容易造成二者损伤。

Turner等通过Meta分析各种腰椎融合技术，认为采用PLIF术式与其他融合术式相比较，可取得最高的椎间融合率和最佳的临床疗效。

3.3.2融合材料的选择 椎间融合植入物有骨块和椎间融合器两种。用自体髂骨作为植骨块，可引起供骨区出血、疼痛、感染等并发症，用同种异体骨融合率较低。且植骨块承重能力差，可能发生移位、塌陷，导致椎间隙高度不同程度的丢失，并可能被吸收及假关节形成。椎间融合器是近年兴起的一种脊柱融合新技术，比骨块有明显优势，符合椎体融合在机械及生理上的力学要求，有更好的机械强度，同时提高融合率，减少并发症的发生，是椎间融合的发展方向。

4 结论

4.1采用经后路椎间融合术治疗腰椎滑脱症，有较高的复位率和椎间融合率，可获得满意的临床疗效，且并发症少，是一种安全、可靠、有效的术式。

4.2治疗的关健在于彻底的减压，充分的软组织松解及神经减压基础上，尽可能将滑脱椎体复位；牢固的融合及坚强的内固定。

参考文献：

[1]Spruit M， Pavlov PW， Leitao J， et al. Posterior reduction and anterior lumbar interbody fusion in symptomatic low-grade short-term radiological and functional outcome[J]Eur Spine J，2002，11：428-433.

[2]Sears W. Posterior lumbar interbody fusion for degenerative spondylolisthesis：restorationof sagittal balance using insert-and-rotate interbody spacers[J]The Spine Journal，2005，5：170-179.

[3]卢延霆，耿孟录，等.RF-II治疗腰椎滑脱的体会[J].中华骨科杂志，2000，3：145.

[4]Hobmann F， Sturz H. Difficial indications for lumbuseavel fusion and reposition operation in spondylolisthesis[J]Orthopade，1999，26：781-789.

[5]赵斌，马迅，赵伟，等.腰椎滑脱复位系统加椎间融合器在成人腰椎滑脱治疗中的应用[J].实用骨科杂志，2003，9（1）：1-3.