医疗服务供方诱导需求控制的经济学分析

中图分类号：R19 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2007)07-0318-03

所谓诱导需求，是医疗服务提供方利用其信息优势，诱导患者接受过度医疗服务的现象。医疗卫生事业的产业化使得医疗机构为了自身利益，利用其信息上的优势，改变患者的偏好，诱导患者的需求，创造出消费和提供过度的医疗服务。对于诱导需求的分析起源于谢恩和罗默，他们发现普通医院的每千人床位数和每千人住院天数之间的正相关关系，并利用萨伊定律提出了“只要有病床，就有人来用病床”的罗默法则。在诱导需求中，患者处于被动的地位，其不合理的医疗需求是被医疗服务提供者激发出来的。诱导需求会带来一连串不良后果，过度需求会导致医疗资源过度消耗，即医疗服务带来的边际收益低于其边际成本，使得医疗费用攀升，社会有关方面承担的费用与医疗保障水平不相称，占用了本可以用于其他方面的稀缺资源。诱导需求产生的过度服务不仅浪费资源，加重患者负担，还会给患者的身体造成伤害，产生各种医源性疾病，医源性疾病可以通过检查、用药(如抗生素滥用)等多种途径发生。本文对医疗服务供应诱导需求产生的原因及控制作一分析。

1 供方诱导需求产生的原因及理论分析

诱导需求是医疗服务领域的重要特征，但是，并非所有制度环境中都会产生供方诱导需求问题，供方诱导需求的产生是由医疗服务市场的特点和特定制度相互作用的产物。

1.1 医疗服务市场的特点

1.1.1 信息不对称下的委托关系扭曲

信息不对称是指在交易中，一方比另一方更了解产品信息［1］。在所有的交易活动中，都不可避免存在一定程度的信息不对称。但在医疗服务市场中，由于医疗行业的高度专业性和技术性，医疗服务需方（患者）几乎不可能获得医疗产品的完全信息［2］。所以，在医患互动中，患者把决定权赋予医生，委托医生作为自己的人，从而形成委托关系。权利委托的动机是因为委托人（患者）搜集、理解和处理医疗信息的能力有限，对于大多数合理的决定知之甚少，为了解决这个问题，最好就是找一个了解情况的人。医生的职业技能源自于其长期接受专业化和抽象化知识体系的培训，并且，他们处于提供医疗服务的地位，从而在医疗市场中成了患者的人。但是，在医疗服务市场中，医生不仅是患者的人，也是医疗服务的提供者。由于医生在医疗服务市场中角色的双重性，加之医患之间的信息不对称，使供方具有诱导需方过度医疗的能力。

1.1.2 医疗产品的需求价格弹性小，消费具有伦理色彩

在信息不对称的医疗市场中，供方的信息优势可以诱导需方的需求，但是接受或是拒绝医疗服务的决定权在患者手中。患者接受过度医疗服务的原因在于医疗服务的需求价格弹性比较小。

医疗服务产品需求的价格弹性低，表现在：（1）和其他产品相比，医疗产品的替代品不多，疾病一旦发生，可能会产生非常严重的危害，造成个体劳动力短暂性或永久性的丧失，甚至导致死亡。（2）在需要接受医疗服务的时候，患者对于医疗产品的价格并不敏感，他们更在意的是健康、减少身体的痛苦和获得生存。他们对生命高度关注，不惜成本延续生命。受疾病困扰的个体往往愿意接受检查或者手术，而不论这些医疗服务是否真的有必要。（3）随着生活条件的改善和人们收入的提高，对健康的要求越来越高，社会的发展，医疗技术水平的进一步提高，新药和新设备的采用，对于疾病的认识不断加深，患者在这样的环境中很容易把对健康的追求放大。医疗服务产品消费的伦理色彩和需求的低价格弹性为供方提供过度的医疗服务创造了有利的条件［3］。

1.1.3 医疗服务的自然垄断

在医疗服务市场中，每一个厂商（医生）提供的医疗产品和其他厂商的都是有差别的［4］。Pauly和Satterthwaite认为医疗服务是一种信誉产品：医院提高医疗产品的价格，并不会失去消费人群，可以说医疗服务市场是一个垄断竞争市场。在一个人生病求医的时候，对于自己的病情并不确定，对于医疗方案的选择更不确定，消费者是依靠从他人那里获得的信息来选择医疗产品，更看重的是医生的服务态度和声誉。消费者对价格的反应取决于他们对可能选择的认识（信息量），信息量的减少，会降低需求曲线对价格的反应程度，造成均衡价格的上升。减少的信息量趋向于赋予每个医生附加的垄断势力。

1.1.4 医疗服务中的精神成本和医疗产品的异质性

由于诱导需求是违反医学伦理和社会规范行为的，医疗产品作为一种信誉产品，一旦事发，就会给医生在精神上带来巨大的损失。这也就是医疗服务中的精神成本。医生在作出诱导需求的行为时会有一种精神成本［5］。虽然通过提供过度的医疗服务可以使得医生的收益增加，但是，其精神成本也随之增高，从而限制了可能发生诱导需求的量。但是，由于疾病治疗的不确定性，降低了医生诱导需求带来的风险。

Arrow认为，和其他的商品比较，医疗服务的产品质量具有最大的不确定性。这种不确定性包括个体差异性、治疗手段和治疗结果的不确定性。正是由于这种不确定性，在诊断界定不明确的情况下，为增加治疗的确定性，减少医疗技术事故带来的风险，医生从最大限度减少自身损失的角度出发，往往会建议患者做“高、精、尖”医疗设备的检查。疾病治疗的不确定性决定了医疗服务的异质性和医疗服务的边际收益难以估测，消费者很难发现医生是否提供了诱导需求。在信息不对称的市场，消费者还可能片面依靠价格去判断医疗服务质量，从而导致在医疗服务市场中“劣币驱逐良币”，使得收费更高的医生吸引更多的患者。

1.2 制度原因

医疗服务市场的特点决定了医生具有诱导需求的能力，但是，并不意味着医生有采取诱导需求的行动。如同其他社会主体在现实制度赋予的制度条件下活动一样，医生也是在既定的制度框架下追求自身利益的最大化。由于制度在很大程度上决定着人们如何实现个人目标和能否取得其基本的价值，诱导需求行为的发生也是因为在现有制度条件下，医生的预期收益大于其预期成本。制度的缺失为医生提供了采取诱导需求的行动空间。

1.2.1我国传统的医疗卫生体制为供方的诱导需求的产生提供了制度依托

我国目前的医疗服务价格补偿机制是由药品收入、医疗服务、财政补贴和税收优惠构成。国家允许医院将药品收入的15%~20%进行提成，由于用药利益与医院经济利益一致,而医生的个人收入往往与医生为医院创造的经济收入挂钩，在这种经济激励之下，医院不可能完全从患者的需求出发。

我国目前大部分医疗服务的定价采取的是政府指导价。特需服务和高级服务可以按成本定价。虽然目前超过90%的医疗产品的成本价格是高于收费标准的，但医生的“技术专权”使得他们能够有选择地使用医疗服务项目，供方更倾向于提供能够盈利的医疗服务。供方在提供服务的时候考虑的是其是否盈利，而较少考虑服务的必要性。我国医疗服务缺失的定价措施也是造成诱导需求的重要原因。

1.2.2 缺乏对医生的医疗服务行为的正向激励措施

由于国家对医疗部门的补偿不足以维持经营所需的费用，所以医院和医生必须通过对患者提供服务来获得收益。这样的制度安排把医生的收入和医疗服务的行为直接挂钩，使得诱导需求成为增加供方效用的行为。

医生提供医疗服务，需要长期的专业知识的学习，更需要经验的积累。医生职业的人力资本的投入比其他职业要高很多，但是，医生的收入相对于其投入成本要低很多。医生的预期收入远远高于其实际收入，在这种心态下，医生通过诱导需求增加自己收入的激励水平高涨。

2 对供方诱导需求行为的纠正途径

发达国家虽然也存在诱导需求的问题，但是，Hafferly和Light认为，由于存在成熟的医疗市场行为规范体系，对医药费用的扭曲影响不大。相比较我国诱导需求行为的泛滥，说明我国现行的医疗服务制度存在一定的问题。通过制度的控制可以纠正供方诱导需求的行为。对供方行为的纠正方式体现在以下几个方面。

2.1 通过行为激励与约束机制来修正

2.1.1 改变现有的支付方式，切实调控医生行为

现在我国采取的按项目收费，为供方诱导需求提供了机会。国外的经验表明，单一的一种付费制度都不能很好地控制医疗费用的恶性增长，不同的支付方式有各自的优缺点，产生不同的激励机制，引发不同的医疗行为，混合支付方式可以达到比较好的控制作用。根据我国的现状，可以以“就诊人头”为核心，以“总额预算”为基础，融合按项目付费、定额付费、病种付费和人头付费等方式。引导医院加强内部管理，降低成本，提高医疗服务质量，改善服务态度，实现参与各方的共赢。限制医生通过提供过度的医疗服务项目来获益，满足患者多层次需求的目的。

2.1.2 形成对医生行为有效的激励和评价机制，改革对医生的补偿机制

只有在保证对医生的激励是符合其期望和效用值的条件下，才能真正提高医疗服务的质量。加强对医生行为的监督，建立动态医生薪酬体系，参考药物经济学的评价方法客观地考虑医生提供医疗服务的效益、成果和效率。激励机制的改变，会对医生的医疗行为模型产生影响，减少不必要的医疗服务，解决现行制度下医生诱导需求的倾向。

2.1.3 加强对医生的监管，建立强制披露制度，遏制诱导需求行为

目前大部分国家(或地区)对医生的医疗行为有严格的监督体制。例如，在中国香港，医生的每一个处方都要有复印件，监督机构定期监督检查，一旦发现医生诱导需求，出现不必要的“大处方”，会受到与医疗事故同样的处罚。我国目前从整体上说对医生行为缺乏有效的监督，没有形成针对性和约束力更强的措施来控制诱导需求。根据上文分析，医疗服务市场是一个严重信息不对称的市场，需方（患者）信息搜索的行为造成个人和社会成本的增加。建立信息披露制度，公开披露供方诱导需求的行为，会增加供方的精神成本，从而抑制供方诱导需求行为的产生。公开披露制度是遏制诱导需求的必然选择，也是调节医疗服务市场的一项不可或缺的制度安排。

2.2 充分考虑市场中参与各方的谈判实力，在市场中引入势均力敌的参与者来削弱医疗供方的势力，从而使市场结构更具竞争性

2.2.1 实行医疗服务和医疗保障的一体化

可以参考美国管理医疗（health maintenance origination，HMO）的模式。管理医疗是通过积极、主动的干预医疗行为，通过一系列控制手段来管理医疗服务，以达到提供高质量的医疗服务的目标。管理医疗的模式引入保险机构去约束医疗供方的行为，建立保险和医疗服务纵向一体化，降低疾病治疗的边际成本，提高需方的议价能力，降低医院在医疗服务市场的垄断力量。在市场竞争中引入竞争来为需方提供成本低、质量好的医疗服务，实现社会福利的改进。

2.2.2 对医疗行为进行行政干预

在各项制度和机制的运行层面上需要政府对医院和医生的实际行为过程实施监督和引导的行政干预。只有加强对医疗行为的监督和监管，加强对供方的成本核算，提供约束力更强的措施，才能有效地遏制诱导需求。

3 结语

总之，解决诱导需求的关键在于创造一种多方利益相容的激励制度结构。制度的安排是为了降低交易成本，提高运作效率；在这个制度下，医生、医院和患者的行为都不损害其他方的利益。政府需要从宏观布局，中观调控和微观行为来监管和控制医疗服务市场，纠正诱导需求的行为，达到三方和谐共赢。

参考文献

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2 陈永升. 医疗保险中医疗供方道德风险行为分析［J］. 新疆财经学院学报，2002，（4）：35-37.

3 林皓. 医院市场特征的经济学综述［J］.国外社会科学，2006，（4）：51-55.

4 周良荣，贺敬波. 医疗保障的核心命题――医生行为的正向干预［J］. 中国医院管理 2006，26（12）：49-50.

5 钟国伟，钟仁昌. 医疗服务饿市场缺陷与强制披露哦制度的经济学分析［J］. 卫生经济研究， 2002，（11）：15-16.

(收稿日期：2007-05-28)