前列腺增生症并慢性前列腺炎开放手术体会

【摘要】目的：总结32例前列腺增生症(BPH)并慢性前列腺炎(CP)手术治疗经验。方法：对32例已确诊为BPH合并CP患者行耻骨上经膀胱前列腺摘除术,并与单纯性BPH比较其术中、术后手术情况和并发症发生情况。结果：BPH合并CP患者与单纯性BPH比较手术疗效差,并发症多，其原因是术中腺体剥离较困难,易破碎,术后常发生腺体残留、膀胱痉挛、膀胱颈狭窄等并发症。结论：BPH合并CP患者,应严格掌握手术适应证, 术中、术后要采取相应措施,尽量避免术中、术后可能出现的并发症。

【关键词】前列腺增生症;慢性前列腺炎;手术治疗

文章编号：1009-5519（2007）09-1299-02 中图分类号：R6 文献标识码：A

为了提高前列腺增生症（BPH）并发慢性前列腺炎（CP）开放手术水平，总结我院自1996年1月～2003年1月,共手术治疗BPH并发CP患者32例,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组64例,年龄54～76岁,平均66.5岁。病程1～9年。临床表现:进行性排尿困难,明显尿频、尿急、排尿不尽等。所有患者经病史、体检、直肠指检、B超、尿流率等检查明确诊断为BPH，其中Ⅰ度增生11例，Ⅱ度增生35例，Ⅲ度增生18例。所有患者残余尿量>60 ml，最大尿流率10/HP，CP的确诊主要依据患者的临床症状、前列腺体和EPS检查。CP患者B超检查发现诊断为BPH外，同时提示前列腺内部有较多的斑片状强回声或有较多的前列腺结石慢性炎症。随机选择32例单纯BPH患者作为对照组。

1.2 手术方法：本组32例采用耻骨上经膀胱前列腺摘除术。切开膀胱，拉钩显露三角区和前列腺，用电刀在突入膀胱的前列腺增生腺体上弧形切开膀胱颈黏膜及前列腺包膜，用食指伸入前列腺部尿道，压向前联合，使前连合处的黏膜容易撕裂，可顺利从尿道剜出两侧叶腺瘤，此种方法不会损伤尿道括约肌。术中腺体与外科包膜紧密粘连，无明显界限，可锐性将腺体逐块切除。检查无残留腺体，迅速将湿纱布填塞陷窝压迫5分钟止血，显露陷窝创缘，如膀胱颈后唇腺窝较高或合并有膀胱颈挛缩，则楔形切除膀胱部分颈后唇黏膜与肌层，用羊肠线将膀胱颈黏膜连续交锁缝合，要求贯穿缝合至肌层。拉出陷窝的纱布，陷窝内电凝或缝扎止血，如膀胱颈较大，可于12点处8字缝合使膀胱颈能较松地通过中指，从尿道插入F22号气囊导尿管，将30 ml生理盐水充盈导尿管气囊，拉紧导尿管，牵引导尿管于一侧用胶布固定，使球囊产生张力持续压迫膀胱颈，将膀胱与陷窝隔开，以免陷窝内血液流入膀胱，同时行膀胱造瘘。术后生理盐水持续冲洗膀胱。

1.3 统计学方法：实验数据用均数±标准差(x±s)表示,组内比较用方差分析及q检验,组间比较用t检验,P

2 结果

本组32例BPH并发CP患者,术后继发出血8例,排尿困难6例,尿失禁2例,急性附睾炎2例,下尿路反复感染7例；单纯BPH组32例术后继发出血2例，排尿困难1例,无尿失禁,无急性附睾炎,下尿路反复感染1例，两组比较差异有非常显著性(P

3 讨论

CP可以发生在男性的各个阶段，成年男性的发病率在4%～25%，对有排尿异常的成年、老年男性患者，可考虑患CP、BPH或同时患有该两种疾病。前列腺增生并慢性前列腺炎并不少见,但在临床中经常注重BPH诊断与治疗,而忽视了CP,由于术前诊断漏诊，以致术中、术后有时可能出现一系列问题及并发症。本研究发现，BPH并发CP者，通过详细询问病史有慢性前列腺炎病史多年，近年来出现进行性排尿困难并进行性加重，直肠指诊前列腺以轻、中度增生居多，轻触前列腺表面光滑，重触则有凹凸不平的感觉，或表面有结节伴压痛，EPS常规检查WBC>10/Hp,而且B超检查提示前列腺内部有较多的斑片状强回声或有较多的前列腺结石,BPH如具有以上特征患者,术前应充分考虑到手术的难度和可能出现的并发症，我们对BPH合并CP者术中容易出现的问题进行分析并采取以下措施。

3.1 挖除困难：因前列腺慢性炎症、纤维组织增生使增生腺体与外科包膜形成炎性浸润,其间界限不清,挖除前列腺不像单纯前列腺增生一样较完整挖除，如强行分离及锐性切除腺体易致腺体残留[1]。腺体剥离过程中,特别是处理前列腺尖部时,如操作粗暴,易损伤尿道外括约肌,术后造成尿失禁。另外前列腺后壁仅有一层较薄的直肠壁，在分离前列腺后壁时手指要紧贴腺体表面，术者应想到若向深处分离时有可能撕破直肠壁。

3.2 术中和术后出血：由于术中开放手术切除腺体困难,费时,操作粗暴、挤压腺体可能使前列腺中丰富的纤维蛋白酶入血,激活血液的纤维蛋白溶解系统,出血难以制止,术中止血困难,术后易出现大出血。另外术后腺窝的感染预后差,也易出现继发出血，出血多在手术1周以后发生。为防止以上情况发生，术前可静脉滴注止血芳酸，术中腺窝内彻底止血，手术要快，手法要轻柔，摘除腺体后膀胱颈创缘用3～0肠线全程连续交锁缝合膀胱颈一圈，缝合应贯穿膀胱肌层和外科包膜，这样止血更充分,从尿道插入20号气囊导尿管，若膀胱颈太宽，则于导尿管前方用3～0肠线将陷窝前缘行1～2针8字缝合，以缩小径口，将30 ml生理盐水充盈导尿管球囊，拉紧导尿管牵引导尿管于一侧用胶布固定，使球囊产生张力持续压迫膀胱颈，将膀胱与前列腺窝隔开，以免陷窝内的血液进入膀胱内。

3.3 排尿困难：排尿困难的原因（1）增生的腺体与外科包膜形成炎性浸润，其间界限不清，摘除腺体时,易致腺体残留[1]。（2）术后膀胱颈挛缩[2]。（3）前列腺尖部尿道狭窄。为防止以上原因术中仔细检查前列腺窝防止残留腺体，全程连续交锁缝合膀胱颈时可轻松通过中指，摘除前列腺时尖部尿道要剪断以防止尿道形成活瓣，如膀胱颈后唇、腺窝过高或合并膀胱颈挛缩，则于膀胱颈后唇楔形切除，形成一个向前下的漏斗，可避免术后发生排尿困难。

3.4 尿失禁：腺体剥离过程中,特别是处理前列腺尖部时,如操作粗暴，可损伤尿道外括约肌,术后造成尿失禁。为了不损伤尿道外括约肌，用食指伸入前列腺尿道部，压向前联合，此时前列腺前连合的黏膜容易撕破，此种方法不会损伤尿道外括约肌。为了避免以上情况发生，应用S拉钩显露前列腺窝，直视下挖除腺体和切断前列腺尖部尿道黏膜。

3.5 膀胱痉挛：膀胱痉挛的原因（1）术前存在不稳定膀胱。（2）导尿管位置及气囊充盈过大，刺激膀胱三角区。（3）术后出血可由膀胱痉挛引起，反之，形成血块堵塞冲洗管又可促进膀胱痉挛，两者互为因果。（4）炎症。BPH合并CP者，由于存在不稳定膀胱和前列腺的炎症，发生膀胱痉挛者较多，发生时患者疼痛难忍，膀胱内压增高，膀胱内尿液反流至膀胱冲洗瓶中，持续几十秒或几分钟。最有效的防治方法是常规留置硬膜外导管注入0.25%的布比卡因5 ml和吗啡1 mg作术后镇痛，此方法不仅减轻了患者术后的疼痛，未见膀胱痉挛的发生，可予解痉止痛药物治疗。

3.6 术后症状改善：BPH并发CP者，术前术后IPSS症状评分改善不明显，术后较对照组改善差，术前术后生活质量改善不明显，术后评分较对照组改善差，这是由于术后前列腺炎常有不同程度的存在引起下尿路症状有关。

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