中西医结合治疗耐多药肺结核探讨

概 念

原发耐药(PDR)：一般指未用过抗结核药，其结核菌耐任一抗结核药者。WHO耐药监测指南的定义则是：未用过抗结核药，或用药＜1个月，其结核菌耐任一抗结核药者，属未用过药而有耐药故称原发耐药。低年龄组反映近期耐药；高年龄组者反映早年传播。这是评价、制定结控规划和化疗方案的重要依据。

获得性耐药(ADR)：一般概念指治疗前对各抗结核药敏感，治疗后或复发，未愈时其结核菌对任一抗结核药耐药。WHO指南定义：用过抗结核药时间≥1个月，结核菌耐任一抗结核药者。是用药后产生的耐药，故称获得性耐药，反映当前结核病治疗管理的质量。

初始耐药(IDR)：原发性耐药与未发现的获得性耐药的混合称谓。因询问结核药用药史不易完全准确，故无用药史的原发耐药中可能混有一些有用药史者。因此，通常情况所获得或按WHO标准所得原发耐药实际应为初始耐药。

耐多药结核病(MDR-TB)：一般性定义是指其结核菌耐2种以上抗结核药的结核病(1997年厦门会议)。

祖国医学对肺结核病早有记载，属中医学“肺痨”范畴，随后认识到痨病与“肺虫”侵袭有关，如唐代《千金要方》中记载“痨热生虫在肺”。耐多药结核菌：至少同时耐异烟肼和利福平或结核菌同时对一线抗结核药物――异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇中的3种或3种以上药物产生了耐药性。“久病必虚”，故耐药结核包括肺痨初期的“肺阴亏损”、“阴虚火旺”证。

病因病机

耐药结核病多受到不合理化学疗法而发生继发耐药，故病程多较长。结合中医理论,肺痨以阴虚为先，继可导致气阴两虚，阴阳俱虚。以脏腑辨证而言，脏腑之间有相互资生、制约的关系。肺痨与脾肾两脏关系最为密切，脾为肺母，肾为肺之子，病之初起，肺体受损肺阴亏损，继之肺脾同病，气阴两伤，后期肺脾肾三脏交亏。甚则肺虚不能佐心治节血脉运行，而致气虚血瘀，出现气短、喘急、心悸、唇绀、肢冷、浮肿等症，即肺源性心脏病的发生。

诊断标准

耐多药肺结核：经菌型鉴定和药敏试验证实患者所染致病菌为耐多药结核菌即可确诊，并根据既往用药史确定耐药类型，如获得性耐多药肺结核。中医诊断要点为：少气无力，声喑音哑，潮热盗汗，骨蒸痨热，泄溏便急，痰白沫状或血痰，纳呆，自汗，滑精，闭经，舌质红，苔薄白或有齿痕，脉弱无力；病程日久后，可见心悸气短，寡言少欲，消瘦面黄，脉细弱无力。

辨证论治

耐药结核经一般抗结核治疗无效，病程多较长，笔者结合临床经验以及中医理论将耐药结核分为气阴两虚型、阴阳两虚型，现就其主要特点论述如下：①气阴两虚型：症见低热、颧红、五心烦热、盗汗、唇红、脉细数。治则：清燥救肺，益气滋阴，扶正固本。常用药：百合、生地、熟地、沙参、麦冬、人参、太子参、阿胶、黄芪、蛤蚧、冬虫夏草、元参、大贝、川贝、枸杞、五味子、萸肉等；②阴阳两虚型：症见久咳、畏寒、神疲、气短、易出汗、脉弱无力。治则：滋阴补阳，固本杀虫。常用药：人参、黄芪、白术、山药、茯苓、熟地、蛤蚧、冬虫夏草、川贝、鹿角胶、紫河车等。

中西医结合治疗

中医中药治疗结核病多采取“补虚以补其元，杀虫以绝其根”的方法。常规抗痨基础上佐以中医中药清燥救肺，扶正固本，能提高疗效，缩短疗程。近年，中药药理研究证明，很多中药具有较强的抑制结核杆菌作用。如百部、黄芩、白芨、白芍、虫草、射干、夏枯草、黄连、黄柏、地榆、鱼腥草、地骨皮、白果、银花、连翘、款冬花、石榴皮等。对于抗药性肺结核，在用抗痨化学药物治疗的同时，同用中药，大大增加疗效。

化学药物

耐多药肺结核化疗方案的制定，原则上以药物敏感试验和既往用药史为基础，以个体化为主体，并注意效果监测。从治疗的第2个月开始，每个月进行细菌学检查(涂片或/和培养)直至第6个月，然后每季度1次到治疗结束为止，培养阳性者进行药物敏感试验。

中医药治疗经验

养阴法：对于顽固性耐药结核用此法。常用方剂：肺阴亏耗者用月华丸加减；肺肾阴虚者用百合固金汤加减等。

活血化瘀药常用于抗结核药物产生耐药性的患者，耐药结核病的特点是病程长，病灶多呈纤维化，干酪坏死，淋巴管瘀塞不畅，因而结核病灶难以恢复。活血祛瘀法佐以益气养阴法治疗难治性肺结核，选用丹参、没药、赤芍、郁金、桃仁等有活血行气，软坚散结功效；黄精、熟地、百合、百部、白及等滋阴养肺，润肺止咳；太子参、黄芪等健脾益气；诸法并用，祛邪而不伤正。

芩部丹：黄芩、百部、丹参，实验证明具有清热解毒作用的中药，如黄连、黄芩、银花、连翘、夏枯草、猫爪草、苦参等均有不同程度的对结核菌的抑制、杀灭作用。

关于结核病治疗，今后研究重点应放在耐药结核病治疗上，中西医结合疗效尤为突出。