重度子痫前期合并胎儿生长受限经羊膜腔灌注治疗后的结局分析

【摘要】 目的 探讨重度子痫前期合并胎儿生长受限经羊膜腔灌注治疗后的妊娠结局。方法 分析1997年1月至2010年10月在我院系统产检、分娩的重度子痫前期合并胎儿生长受限的孕妇共40例，予羊膜腔内灌注小儿复方氨基酸100 ml(A组)，同期抽取重度子痫前期合并胎儿生长受限的孕产妇36例(B组)。并对两组的妊娠结局及围生儿预后进行对比分析。结果 重度子痫前期合并胎儿生长受限治疗组(A组)新生儿窒息、早产、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿肺炎，高胆红素血症、低出生体重儿的发生率显著降低。结论 重度子痫前期合并胎儿生长受限是一种严重危害围生儿的疾病，积极的处理有助于改善围生儿的预后。

【关键词】

重度子痫前期；胎儿生长受限；羊膜腔灌注术；围生儿结局

Analysis of perinatal results of severe preeclampsia complicated with fet al growth restriction by amniotic infusion

GUO Ying, ZHANG Yu-jie, KANG Jia-li. The affilicated Guangzhou First Peoples Hospital of Guangzhou Medical CollegeGuangdong,510180 China

【Abstract】 Objective To explore the pregnancy results of Severe preeclampsia complicated with fetal Growth Restriction by amniotic infusionMethods Forty cases of severe preeclampsia complicated with FGR had received prenatal care systematically and delivered in our hospital from Tan 1997 to OCT 2010(A group).

Pediatric compound amino acid 100 ml was perfused into the amniotic cavity.And thirty six cases of severe preeclampsia complicated with FGRwere selected at the same time(B group).The pregnancy results and prognosis of perineonates in the two groups were compared.Results The incidence of neonatal asphyxia, premature labor, meonatal respiratory distress sydrome,neonate pneumonia,hyperbilirubinemia,fetal growth restriction were significantly decreased on the therapy group(A group) (P

【Key words】

Severe preeclampsia； Fet al Growth Ristriction；Amnioinfusion； Perinatal results

子痫前期是妊娠严重并发症，尤其是重度子痫前期合并胎儿生长受限(FGR)可严重影响围生儿结局，处理较为棘手。现予羊膜腔内灌注氨基酸对其进行治疗，对围生儿的影响进行了研究。本文对共40例重度子痫前期合并胎儿生长受限进行羊膜腔灌注治疗予以回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集1997年1月至2010年10月13年间经我院确诊、住院分娩且行羊膜腔灌注小儿氨基酸的重度子痫前期合并胎儿生长受限孕妇40例(A组)，A组行羊膜腔灌注术的孕周为32~36周，平均(33.5±0.7)周；同期重度子痫前期合并胎儿生长受限的孕妇36例(B组)，孕周为32~37周，平均孕周(33.8±0.8)周。A组年龄26~40岁，平均(31.5±3.4)岁。B组年龄25~39岁，平均(30.4±3.6)岁。两组初产妇54例，经产妇22例。重度子痫前期合并胎儿生长受限同时合并羊水过少A组18例，B组15例，合并妊娠期糖尿病A组6例，B组4例。

1.2 诊断标准 重度子痫前期与胎儿生长受限的诊断均依照乐杰主编《妇产科学》(第7版)。本资料不包括慢性高血压合并妊娠及双胎妊娠

1.3 方法 对治疗组(A组)进行宫内治疗，具体操作如下：穿刺前半小时，孕妇口服硫酸舒喘灵4.8 mg或心痛定10 mg预防子宫收缩，并检测血压。孕妇排空膀胱，取仰卧位，术前行常规B超检查排除胎儿畸形。B超定位下，选择避开胎儿肢体的最佳羊水暗区对应皮肤处为穿刺部位，消毒铺巾,持消毒穿刺针头，测进针深度。在B超监视下，沿穿刺引导线经皮肤穿过腹璧各层，进入羊膜腔，取出针芯，取羊水10 ml进行泡沫试验，了解胎儿肺成熟度，输入小儿氨基酸100 ml，滴注速度为1~3 ml/min(相当于20～40~60滴/min)，对于合并羊水过少者注入羊水替代液(生理盐水),根据B超测定羊水指数及宫内压力来决定输入液体总量，使羊水指数达到8~18 cm，总输入量300~500 ml。术后插入针芯，拔出穿刺针，穿刺部位压迫5 min，过程中注意孕妇生命体征，术后测胎心音。第2天行无应激试验。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 11.0软件包完成，计数资料比较采用χ2检验，P

2 结果

重度子痫前期并发FGR的妊娠结局特点40例子痫前期合并胎儿生长受限而行宫内治疗的孕妇中，出现胎儿窘迫(羊水Ⅱ度浑浊及以上者)6例，早产10例，剖宫产38例，而未采用宫内治疗的孕妇中， 出现胎儿窘迫(羊水Ⅱ度浑浊及以上者)12例，早产18例，剖宫产30例。胎儿窘迫发生率两组相比差异有统计学意义（P

3 讨论

引起FGR的病因很多，但妊娠期高血压疾病仍是其主要的高危因素。妊娠期疾病时全身小动脉痉挛，使子宫和胎盘的血流量减少，子宫胎盘循环障碍，血流量减少，灌注不足，胎盘功能不全，物质交换障碍，影响胎儿氧和营养物质供应，影响胎儿正常发育；另外，妊娠期高血压疾病时胎盘床存在急性粥样硬化改变，加上血容量和血流流变学的改变，使小动脉末端形成血栓和栓塞，使官腔狭窄、阻塞致胎盘绒毛广泛坏死，从而有功能的绒毛组织减少；妊娠期高血压疾病合并FGR时，胎盘中的酶(如丙酮酸激酶、葡萄糖-6-磷酸氢酶)活性明显下降，胎盘中的DNA和蛋白质减少，而胎盘中氧化代谢产物如三磷酸甘油和磷脂明显增高，特别是母体中低密度脂蛋白含量明显上升时，不仅促使子宫胎盘血流量降低，影响胎儿对氧和营养物质的摄取和代谢平衡，从而导致胎儿FGR的发生［1］，加重新生儿缺血、缺氧。尤其是在重度子痫前期时，在这些综合因素作用下，随孕周增长，胎儿发育增长缓慢或停滞，胎盘功能急剧下降时可致胎死宫内。

早产仍是重度子痫前期合并FGR围生儿死亡的重要原因，选择适宜的孕周终止妊娠对改善重度子痫前期合并FGR围生儿预后有重要意义。故对于子痫前期合并FGR的孕妇，在控制母体病情的前提下能尽量延长孕周，提高胎儿的体重可降低围生儿的发病率和死亡率。传统治疗FGR多通过母体给药的间接方法，药物在母体内经过吸收和代谢并受到胎盘屏障的限制，到达胎儿体内的药物浓度有限且有延迟性；且由于重度子痫前期胎盘绒毛间隙提早关闭，此时母体的治疗措施已无法通过改善胎盘传递营养物的途径达到纠正FGR的目的；胎儿在慢性缺氧情况下，略有宫缩，胎盘储备功能丧失，即可有胎儿猝死发生。Mulvihill SJ［2］做动物试验发现在兔子羊膜腔内注入氨基酸及葡萄糖能明显促进兔子肝、大脑、躯干的发育。本研究利用宫内治疗的手段，避开胎盘屏障，于羊水中注入小儿氨基酸，通过胎儿吞咽羊水经胃肠道吸收营养物质，促进胎儿发育。邢爱云等［3］比较宫内注射与母体静脉输注复合氨基酸治疗FGR，于治疗后4 h查胎儿脐血中氨基酸浓度明显增加。提示羊水中的氨基酸能更有效地让胎儿吸收利用。而纠正了胎儿生长受限的同时也增强了胎儿的耐受力，从而减少了胎儿窘迫的发生率。当合并羊水过少时，同时予注入适量0.9%生理盐水等羊水替代液，有效地治疗羊水过少，延长了孕周，预防胎儿窘迫的发生。本研究经积极羊膜腔灌注治疗后，低出生体重儿，羊水过少，胎儿窘迫，早产发生率,新生儿窒息、新生儿高胆红素血症、肺炎、呼吸窘迫综合征的发生率显著低于对照B组。

当子痫前期合并胎儿生长受限并发羊水过少时，易导致脐带受压，影响脐静脉的回流，使回流胎儿心脏的含氧静脉血减少，血氧过少激活化学受体，迷走神经兴奋而出现胎心率变异减速，严重的变异减速可伴胎儿酸中毒，导致胎儿窘迫。羊膜腔内灌注术后，重新建立羊水的保护功能，使变异减速消失，降低发生胎儿窘迫的危险性，新生儿窒息的发生率下降，纠正了羊水过少则可以相对延长孕周，为胎儿生长发育赢得了时间，从而降低围生儿的发病率和死亡率。羊膜腔内灌注术可同时行羊水泡沫试验，了解胎肺成熟度，如胎儿肺未成熟，同时采用羊膜腔内注入地塞米松10 mg，预防新生儿呼吸窘迫综合征的发生。本研究结果与之相符。

本研究的宫内治疗中，应用介入性超声引导羊膜腔内穿刺时，避免了穿刺的盲目性，未出现穿刺诱发的各种并发症。在操作中注意动作轻柔、准确，争取一次成功，减少对孕妇的刺激，也是保证安全性的关键。

参考文献

［1］ 沈瑶.子痫前期胎盘因素在胎儿生长受限中的作用.现代妇产科进展，2010,19(1)：59-61.

［2］ Mulvihill SJ, et al.In utero supplemental fetal feeding in an animal model： effects on fet al grouth and development. Surgery, 1985,18(3)：500-505.

［3］ 邢爱云，万宝鳞，曾蔚越.复方氨基酸液母体静脉及羊膜腔内输注时对胎儿影响的探讨.华西医大学报，1994，25(1)：98-102.

［4］ 乐杰.妇产科学.第7版.北京人民卫生出版社，2008：130-132.

［5］ 康佳丽，张玉洁.超声介入-产前诊断与宫内治疗学.广东：广东科技出版社,2008：137-138.