重症肌无力及其危象的观察和护理

重症肌无力（MG）是一种神经肌肉处乙酰胆碱传递障碍引起的一种慢性自身免疫性疾病。临床特征为部分或全身骨骼肌易于疲劳，表现为晨轻晚重，疲劳后加重，经休息后有所恢复。相当数量的MG患者合并其他自身免疫性疾病。重症肌无力患者在病程中可急骤发生呼吸无力，以致不能维持换气功能时，即称危象。

治　疗

抗胆碱酯酶药物是治疗MG的基本药物，常用新斯的明60mg，每8小时1次或4次/日，此药的不良反应主要有唾液分泌增加、瞳孔缩小、腹痛、腹泻等，可使用阿托品0.3mg，1～3次/日对抗。对全身型肌无力，年龄40岁以上或眼球麻痹，抗胆碱酯酶药物治疗不满意以及眼肌型患者，病程2年以上未能缓解，均可应用激素治疗，可用地塞米松5～10mg静滴，有效后逐渐减量或改用强的松10～20mg口服，此法适用于肌无力危象和已经气管切开而进行人工辅助呼吸的患者。

护　理

一般护理：向患者及其家属解释本病的病因、临床表现，争取患者及家属的配合，尤其应鼓励患者家属关心爱护患者，共同协助患者做力所能及的事情，鼓励患者生活自理，使其感到自身的价值。经常评估患者的饮食及营养状况，包括每天的进食量，以保证正氮平衡，必要时遵医嘱给予静脉补充足够的营养。

心理护理：MG患者住院时间较长，症状时轻时重，使患者心理产生落空感，情绪消沉。护理人员要以同情、理解的态度，采取解释、指导、鼓励相结合，使患者认识到只要遵照医嘱，坚持治疗，仍可以达到临床愈合，避免精神刺激，消除精神压力，减轻心理负担，增强治疗信心。耐心细致地做好患者的生活护理，尽量满足患者的需求，使其心理上得到最大限度的安慰。患者因病后而影响面部表情、视力、吞咽、发育等而产生自卑情绪，常为自己的病情担忧、焦虑。故应耐心向患者解释病情，消除心理紧张和顾虑，因此护理工作中必须经常巡视患者，做好思想工作，开导患者，使其保持最佳状态，树立战胜疾病的信心。对使用呼吸机的患者，医护人员应从身心两方面给予患者更多的关注，多花些时间与患者沟通，了解躯体和心理的反应，提高医疗护理质量，减轻患者的痛苦，使患者早日康复。

气道护理：对气管切开术后患者，应做好气道护理：①每天更换气管切开处无菌纱布2次，若有污染，随时更换。②若患者气管切开时间长，切口周围出现红色皮疹，可用金霉素眼膏外涂。③呼吸道保持通畅：严格无菌操作，洗痰前应洗净双手，戴一次性无菌手套，采用一次性吸痰管，吸痰时抽吸深度要适宜，如果吸管插入过浅，痰液不能吸出；吸管插入过深，引起患者呛咳，影响患者呼吸，增加颅内压。抽吸时动作要轻，以免损伤气管内小动脉，引起大出血，正确的方式是由内向外捻转渐渐退出，吸痰时间不能超过15秒，以免阻碍患者呼吸。④合理的气道湿化；患者因气道分泌物无力咳出，排除不畅，易引起微痰栓，可用生理盐水250ml加2糜蛋白酶既可防止痰栓，又避免损伤气道黏膜。⑤定时更换消毒呼吸机管道。呼吸机管道均为硅胶管，便于高压消毒，每天更换湿化罐内的蒸馏水，避免医源性感染的发生，控制湿化罐内的温度45～50℃。

MG危象的观察及护理：呼吸无力发展至不能维持换气功能时，即称危象，危象分3种：①肌无力危象：为最常见的危象，往往由于抗胆碱酯酶药量不足引起，应用抗胆碱酯酶药物治疗有效。本科收住的5例MG危象患者均为肌无力危象。②胆碱能危象：患者表现为全身肌肉极度无力，呼吸和吞咽困难，全身肌束颤动，腹痛，腹泻，肠鸣音亢进及分泌物增多，抗胆碱酯酶药物注射后症状反而加重。③反拗性危象；全身无力，呼吸困难，抗胆碱酯酶药物治疗后，症状波动不定。对MG危象的患者应极早诊断，积极抢救和治疗。在危象的处理过程中，应保证气管切开护理的无菌操作，雾化吸入，保持呼吸道通畅，防止肺部感染，防治并发症是抢救成功的关键。应密切观察病情，如肌张力、呼吸频率、节律改变等。若有突然出现的肌无力加重，特别是肋间肌、膈肌和咽喉肌无力，可导致肺通气明显减少，呼吸困难、发绀、喉头分泌物增多，患者咳嗽无力，痰无法咳出，易造成缺氧、窒息而死亡。故一旦出现上述情况，应立即通知医生，配合抢救，可抬高患者床头，及时吸痰，清除呼吸道分泌物，遵医嘱使用新斯的明等药物，以抢救肌无力危象，并注意观察疗效，对气管切开患者，应做好气管切开术后护理。预防并发症，并运行舒适护理理论为患者做好舒适护理：①MG患者应适当休息，若病情加重，须卧床休息。②对长期卧床患者应勤换衣裤，保持皮肤洁净，做好定时翻身拍背防褥疮护理，骨突处可用50%红花酒精按摩，消瘦的患者，应用电动气垫床，对预防褥疮有较好的效果，③肾上腺皮质激素治疗时，给高蛋白，低盐饮食。④对饮水呛咳，吞咽困难者，予留置胃管鼻饲流质，并做好口腔护理，用生理盐水棉球擦洗口腔，2次/日，口腔黏膜有溃疡，喷涂喉康散，口唇干裂者，涂石蜡油，霉菌感染，涂3%克霉唑液。⑤尿潴留者予留置尿管，定时开放，女性患者用1：8000高猛酸钾溶液冲洗会阴1次，男性患者用1%～2%碘伏溶液消毒尿道口1次。每天用生理盐水250ml冲洗膀胱2次，引流袋每天更换，严格无菌操作，预防泌尿系感染。⑥对肌无力危象的患者给予吸氧、清除口腔及呼吸道中的分泌物，必要时做气管切开，尽快改善和维护呼吸功能。密切观察生命体征变化，可启用多功能监护仪，监测血压、心率、呼吸，并测量血氧饱和度，了解缺氧改善情况。对重症肌无力危象患者早期行气管插管、气管切开术和人工辅助呼吸是治疗成功的关键。

出院指导：患者出院前做好卫生宣教和出院指导工作。此类患者发病的诱因多为过度疲劳，精神创伤，感染、妊娠分娩等，故应向患者介绍出院后注意事项，预防感冒、感染、注意保暖，并保持心情开朗，避免过劳，做到劳逸结合。介绍如何合理用药，做好药物治疗的宣传教育工作，向患者讲解药物的作用、使用方法，不良反应的表现及预防，取得患者的配合，患者就不会自行停药，并能定期复查。育龄妇女应避孕，忌用对本病不利的药物，如卡那霉素、多黏霉素、链霉素等，以预防肌无力危象发生。