“阑尾炎”命丧手术台 医疗责任险赔付标准引争议

案例回放

患者殷某因右下腹疼痛20小时入住C医院,经诊断为急性阑尾炎。C医院为殷某行阑尾切除术。因阑尾异位,术中请上级医院会诊,经探查,逆行切除阑尾。术后殷某仍感觉上腹部不适,进行性加重并大汗淋漓,面色苍白,血压下降。经追问病史,方知殷某有3天前骑车摔伤史,立即转入上级医院治疗。

上级医院给殷某实施剖腹探查术,发现其腹腔内有血性液体约1 500 ml。殷某在手术过程中突发心跳呼吸骤停,经抢救无效死亡。

殷某家属认为C医院存在过错,应承担赔偿责任。C医院提出进行尸检,确定死亡原因。患者家属拒绝。经协商,C医院共赔偿殷某亲属各项费用28万元。

之前,C医院投保了医疗责任保险,保单约定:保险公司仅承担医疗事故发生的索赔责任,且索赔时必须提供医疗事故鉴定委员会出具的医疗事故鉴定报告。

医院对殷某家属赔付后,要求保险公司依照保险合同给付保险金,遭到拒绝,引起纠纷,C医院将保险公司诉至法院。保险公司认为索赔时必须提供医疗事故鉴定报告,因本例缺乏鉴定报告,不予赔付。

司法鉴定

①殷某患阑尾炎的诊断成立,有手术指征。②殷某死于后腹膜血肿引起的失血性休克诊断明确。③殷某后腹膜血肿形成的可能存在以下三种情况:手术前因外伤存在小的后腹膜血肿,术后血肿突然扩大;术前无血肿,由于外伤在术后突发血肿形成;手术中因阑尾异位,手术时间较长,术中过度牵拉后腹膜,导致后腹膜内血管损伤形成血肿。因殷某死亡后未进行尸体解剖,具体属于上述哪种情况无法明确。但从术前的部分检查,术后半小时开始出现上腹部不适等症状分析,上述第三种原因引起的后腹膜血肿可能性较大。

法院判决

C医院的过失明显,符合医疗事故的过错特征。保险公司未能提供证据排除医疗事故。根据高度盖然性规则,可认定C医院为殷某实施的手术确系医疗事故。而医疗事故鉴定仅是举证的方式,不应理解为获得理赔的事由。

本案可认定保险事故已发生,C医院可依保险合同要求保险公司承担理赔义务,并在扣除免赔额后支付保险金。

案例点评

盖然性规则在医疗纠纷中的应用

本案主要涉及高度盖然性证明标准的运用问题。从国外情况来看,关于民事诉讼证明的标准,学理和实践在坚持“法律真实”的前提下,均采用“盖然性”证明标准。而医疗纠纷是民事诉讼的一种,诉讼可适用高度盖然性定律。所谓盖然性即可能性,在证据对某一事实的证明无法达到事实清楚、证据确凿的情况下,对盖然性较高(可能性较大)的事实可以予以确认。

最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第73条规定:“双方当事人对同一事实分别举出相反的证据,但都没有足够的依据否定对方证据的,人民法院应当结合案件情况,判断一方提供证据的证明力是否明显大于另一方提供证据的证明力,并对证明力较大的证据予以确认。因证据的证明力无法判断,导致争议事实难以认定的,人民法院应当依据举证责任分配的规则作出裁判。”确立了“高度盖然性”的证明标准。

由于高度盖然性标准发生在双方当事人举证、质证后由法官判断哪一方的证据更有优势,因而高度盖然性证明标准也叫“高度盖然性占优势”标准。高度盖然性标准,是人类长期的社会实践在司法审判上的一种产物。它将人们生活的经验及统计上的概率,适用于诉讼中待证事实处于真伪不明的情形。其基本规则是,凡是可以证明一件事情真实发生的可能性更大的,主张这种事实的当事人不需要负举证责任,而由诉讼另一方负责举证。结合本案就是医院的医疗错误非常明显,司法鉴定结论也说明医疗事故的“可能性较大”。举证责任就转向保险公司,而保险公司没能提供反证是败诉的主要原因。

违反法律和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害,是医疗事故构成的基本特征。从本案情况看,医院为患者殷某做手术前,未认真追问过往病史,未防止可能发生的情况,违背手术常规,过失比较明显。同时,司法鉴定所鉴定书认定,医院存在明显过错,且死亡与医疗行为有因果关系的“可能性较大”。审理中,保险公司并未提供证据排除医疗事故。综合对比双方当事人举证情况,根据高度盖然性规则,可以认定医疗事故实际发生。