时间：2022-04-23 07:13:37
[摘 要] 射频消融（RFA）治疗肝肿瘤的技术自1999年引入到国内后，目前已在各级医院得到了较广泛地开展。但由于应用时间和治疗病例数量的限制，很多医院在治疗过程中还存在许多误区。本文分析了射频消融治疗肝肿瘤的一些问题。
[关键词] 射频消融；肝肿瘤；应用
1.RFA的治疗特点
RFA是20世纪90年代后期开展的治疗肝肿瘤新技术，其原理是：在超声、CT或MRI引导下经皮、肝穿刺将射频针插入肝癌瘤体内，发射出5-12个小电极，产生高能射频波，使局部离子震荡、摩擦产热，达到60-110℃高温，使癌组织发生凝固性坏死。RFA针杆的直径为2mm，长度约12-25cm，多极射频针张开后呈伞形分布，直径约2.5-3.5cm，单次RFA治疗在体内毁损的直径最大可达3-4cm左右。通过以上RFA的技术分析和长期的实践，国内外专家们认为RFA的特点是：
1.1微创：由于RFA针杆直径只有2mm，在影像技术（超声、CT或MRI）引导下皮肤只需切开一个2-5mm的切口，就可达到病灶，直接毁损病灶及周围至少1cm的安全边缘。由于RFA工作路径细，工作界面小，对正常肝组织影响小，因此术后恢复就很快。一般治疗后1d即可出院。国内外有些医院选择合适患者可行门诊治疗。
1.2二维影像技术引导下操作：RFA的另一特点是可在影像技术引导下实时操作，并且术后一定时间借助影像技术可精确观察治疗效果。由于超声具有方便快捷、便宜及对患者和操作者无伤害的特点，因此最常用；但也可选择在CT透视下进行。
2.RFA治疗存在的问题
2.1适应证的选择
从以上RFA的技术特点分析可以看出，对大多数操作者而言，用RFA来治疗直径大于3cm的肿瘤是不合适的。因此，RFA治疗的首选对象是直径小于或等于3cm的肿瘤，对于直径大于3cm的肝肿瘤，一般情况下是不适合单独应用RFA做根治性治疗的。但目前国内有很多医院用RFA单独治疗大肝癌，从根治病灶的角度来讲，是不合适的。2.2治疗方式的选择
RFA的治疗方式有经皮穿刺、经腹腔镜下治疗和开腹术中治疗3种。从微创的角度讲，经皮穿刺途径创伤最小，也是最常用的治疗方式；腹腔镜下RFA次之，开腹术中RFA就失去了微创的意义。但在一些情况下经腹腔镜下治疗和开腹术中治疗有其必要性。如对一些位于肝表面和位于肝边缘部位如紧邻胃、胆囊、结肠的肝肿瘤，经皮穿刺治疗易出血和造成胃、胆囊及结肠的损伤，此时在腹腔镜直视下操作会更安全。在开腹肝肿瘤切除过程中将大的肿瘤切除，对于保留侧肝叶内的一些小的肝肿瘤，可选择RFA治疗；以防止切肝过量引起术后肝衰的可能。
2.3加强术后影像学的观察
RFA治疗不同于传统手术切除的最根本之处就是RFA是原位灭活，是应用物理的热能使病灶在原位坏死。但由于技术的限制，其一次性毁损的体积最大只能达到直径4cm，只能保证在穿刺精确（正好穿刺在肿瘤的中心位置）和肿瘤正好是圆形的情况下毁损一个直径3cm的病灶；而要治疗一个大于3cm的肿瘤或不规则生长的小肿瘤，就需要多次烧灼。由于RFA治疗过程中高温产生蒸气及用二维影像技术的引导，在治疗中很难区分已发生坏死的和残留的癌组织，也很难再精确穿刺定位。因此，RFA治疗肝肿瘤是很容易毁损不全和有病灶残留的。RFA后的影像学检查观察疗效、发现残余病灶并及时处理就显得十分重要。但国内很多从业者对此认识不足，只满足于RFA的治疗，对治疗后的效果判断随访关注不够。作者的做法是：RFA治疗前行CT或MRI和超声造影至少两种影像技术的检查，确定病灶的大小和部位。RFA后1-3d行超声造影或增强CT检查，1个月行超声造影或增强CT或增强MRI复查；以后每1-3个月复查1次影像资料，结合AFP、CEA等肿瘤标志物复查，任何一项检查提示有病灶残留或复发，立即再次行RFA或其他确定性的治疗。
3.如何改善RFA的疗效
3.1选择合适的适应证
最好选择病灶直径在3cm以内的，这是由RFA技术特点决定的。
3.2改善和提高RFA的操作技术
3.2.1RFA治疗时，当温度在60-100℃作用一定时间病灶细胞内线粒体酶和溶酶体酶发生不可逆的变化，导致坏死。但当温度快速达100℃时，局部组织产生蒸气、蛋白质迅速凝固结痂，导电性下降，阻抗迅速升高，治疗范围下降。为避免温度快速上升，专家们推荐的操作程序为：功率从30-50W开始，每一分钟升高10W，功率达最高时阻抗上升、功率自动下降，一次治疗停止；然后再移动针行另一次治疗。国内一些单位为节省时间，一开始从最大功率开始，这样局部温度升高迅速，电极针周围蛋白质很快凝固结痂，导电性下降，阻抗上升很快而治疗范围达不到理想程度。
3.2.2RFA常用超声引导，目前最常用的是二维超声，在实时引导穿刺时呈扇面图像，而癌常呈球形。因此，要有一个立体的观念，术前阅CT/MRI片及彩超检查时应从不同角度观察病灶位置；治疗时要设计好进针的线路、角度、方向，保证治疗结束时所有病灶均在治疗范围内，并包括病灶周边至少1cm的癌旁组织。目前国内大多数单位对大的病灶并未严格计算进针的方向、角度和治疗的次数，一次治疗后多有病灶遗留。
3.3联合TACE、SPVE治疗大肝癌
TACE、RFA已成为肝癌非手术治疗的重要方法，但各有不足。TACE间接通过栓塞肿瘤血管和化疗药物作用于肝肿瘤，不能一次性使大肝癌癌细胞全部坏死，仅可限制大肝癌的生长，且肝肿瘤很快有新生血管形成，难以达到彻底消灭病灶的目的。既往的实践也证明肝肿瘤需多次TACE治疗后争取病灶明显缩小，达到二次手术切除病灶的目的。但多次TACE会损伤非癌肝组织，造成肝功能下降或衰竭。RFA的缺陷是一次性毁损病灶的范围有限，对直径3cm以上的癌肿易残留病灶；流向肿瘤的血液也可带走大部热量，限制了凝固性坏死的范围，目前主要用于小肝癌的治疗。从以上分析不难发现，单独应用RFA或TACE对大肝癌的治疗都有局限性。但从各自特点可发现，它们的作用是可以互补的。RFA直接作用使病灶癌细胞死亡，TACE使大肿瘤的血管栓塞，局部热量不易散发。SPVE也可增强TACE的作用，可加强RFA的疗效。
国外的研究已证明在行RFA治疗前，先行TACE可使肝癌坏死范围明显增大，其长期效果明显优于单一治疗。但国外主要用于5cm左右的转移性肝癌，而且仅仅应用了TACE加RFA，对国内以原发性肝细胞癌为主的中、晚期大肝癌的治疗来讲，尚未见联合应用的报道。本所原则上对直径大于5cm的肝癌先推荐TACE，后再行超声引导下的SPVE+RFA治疗。目前已对20例患者进行了联合治疗，初步证明安全、可靠，且效果优于单一疗法。与手术切除治疗肝肿瘤相比，RFA具有适应证更广、安全性更高的优点。但射频消融治疗肝肿瘤是近10来年才开展的新技术，其适应证、禁忌证、长期疗效等还需经过深入的研究和长期的随访及多中心的随机对照试验，才能做进一步评价。但是，随着技术的进步及经验的积累，RFA治疗肝肿瘤的疗效已得到了显著提高。RFA作为肝肿瘤局部治疗中疗效最好的方法，将来有望取代手术对肝肿瘤治疗的统治地位，尤其对中、小肝癌的治疗。
参考文献：
[1]刘宏，赵馥，赵英智，等.冷循环射频消融治疗恶性肿瘤的临床研究[J].现代肿瘤医学，2007，（02）.
[2]刘磊，赵永福.肝癌的射频消融治疗[J].医药论坛杂志，2009，（13）.