三野淋巴清扫治疗晚期食管癌的临床疗效研究

【基金编号】广东省珠海市科技局资助项目（2011013）

【摘要】目的: 探讨三野淋巴清扫术治疗已有颈部淋巴转移晚期食管癌病人的疗效。方法:对50 例已有颈部淋巴转移晚期食管癌病人行颈部，胸部，上腹部三野淋巴清扫，术后予以放化疗，与同期单纯放化疗患者对比其生存质量，生存时间。结果:全组50 例颈部淋巴清扫病理示均有转移，无手术期死亡，肺部感染4 例；声带麻痹6 例，其中3 例并发肺部感染；颈部吻合口瘘4 例，术后病人生存质量，生存时间较单纯放化疗明显提高。结论:采用三野淋巴清扫术治疗已有颈部淋巴转移晚期食管癌病人，能达到很好的效果。

【关键词】三野淋巴清扫术；食管癌

【中图分类号】R735.1【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0068-01

【Abstract】Objective to analyze the effectiveness and safety of 3-field lymphadenectomy for esophageal cancer with cevical lymph node metastasis. Methods 50 local advanced esophageal cancer patients meeting criterial of cevical lymph node metastasis received radical resection and thoracic, upper abdomenal and cervical lymphadenectomy, and received postoperative chemo-radiotherapy. We campared the life quality and survival time with other cohort receiving concurrent chemo-radiotherapy results cervical lymph node metastasis were pathologically proved in these 50 patients. There were no perioperative death, 4 pneumonia, 6 vocal cord paralysis, 4 cervical anastomosis leakage. 3-field lymphadenectomy resulted better life quality and longer survival time than patients received concurrent chemo-radiotherapy. Conclusions 3-field lymphadenectomy resulted in best effectiveness for the treatment of local advanced and cervical lymph node metastatic esophageal cancer

【Key words】3-field lymphadenectomy, esophageal cancer

食管癌的外科治疗是目前首选方法，但术后淋巴结转移复发是食管癌的重要死亡因素［1,2］，而上纵膈和颈部淋巴结有较高的转移率［3］。以往已有颈部淋巴结转移被视为食管癌晚期而放弃手术。有很多报道胸部中上段食管癌颈部淋巴结转移者三野清扫可取得较好外科疗效，有学者认为［4］颈部淋巴结应属于区域淋巴结，而非远处淋巴结。笔者所在医院对自2006 年9 月―2009 年9 月50 例胸部中上段食管癌颈部淋巴结转移者行三野淋巴结清扫食管癌切除术，术后予以放化疗，取得初步经验，现报道如下：

1 资料与方法

1．1病例资料:2006 年9 月～2009 年9 月共50 例病人接受三野清扫食管癌根治术，男28 例，女22 例，年龄41～72 岁，平均年龄（53.3±3.6）岁，原发灶长度3～8 cm，所有病例术前均行纤维胃镜及影像学检查，获得病理学诊断。病人入组条件为病变位于胸部中上段食管，术前均可触及颈部淋巴结肿大，无远处器官转移，心肺功能可耐受手术。

1.2 手术方法：左侧卧位，右前外侧切口，经第五肋间进胸，切断或切除奇静脉弓，探查游离病变食管，向上游离入胸顶，过锁骨上方，至颈段。向下游离至膈肌裂孔，牵拉下段食管可游离腹腔段至贲门 清除食管旁、下肺静脉旁、肺门、隆突、上腔静脉旁、上纵隔淋巴组织。于膈肌食管裂孔上方切断食管，以食管套封闭远端切口，结扎或缝闭远端切口，以10 号丝线长约15～20 cm连接两端，关胸。改平卧，上腹正中切开，游离胃，牵出预设10 号丝线。切除贲门、清除贲门周围、胃小弯侧、胃大弯侧及胃左血管旁淋巴组织。缝合胃小弯侧切口，于胃底拟作吻合口处缝置4 号丝线供牵引。颈部切口行胸骨上弧形切口达双侧胸锁乳突肌外缘，沿锁骨上缘切断胸锁乳突肌，清扫锁骨上及喉返神经旁淋巴，同时游离颈段食管，提出颈段食管。缓慢牵拉连接丝线，腹腔协助，送胃进入膈肌裂孔，沿食管床经胸至颈部切口，行食管胃颈部吻合。

1.3 术后放化疗

2 结果

全组手术时间4～6 h，平均为（4.5±0.3）h，出血30～200 ml，平均为（60.7±14.6）ml，病变部位：奇静脉弓上段8 例，跨奇静脉弓26 例，奇静脉弓下16例，病理类型：全部为鳞状细胞癌，全组50 例锁骨上及喉返神经旁淋巴清扫均为阳性，按UICC食管癌TNM分期全组均为晚期食管癌。

全组无手术期死亡；肺部感染4 例，经抗炎化痰治愈；声带麻痹6 例，3 个月后均恢复，其中3 例并发上述肺部感染；颈部吻合口瘘4 例，经换药引流两周愈合；术后吻合口狭窄2 例，经胃镜扩张后症状缓解；反流性食管炎3 例，经口服药物后症状缓解消失。左颈部乳糜瘘1 例，经保守治疗两周治愈；5 例发生室上性心动过速，经药物治疗后缓解。

随访结果示其中10 例术后分别出现脑、骨转移，生存10～34 个月；4例术后颈部淋巴复发给予局部放疗，随访无异常；26 例患者随访36 个月未见明显异常。另12 例随访6～24 个月未见明显异常。

3 讨论

以往胸部食管癌伴有颈部淋巴转移病人被视为远处淋巴转移，属晚期食管癌，从而放弃手术治疗，而目前的研究更倾向颈部淋巴结转移可以发生在食管癌的任何病期，许多文献都报道［4,5］了存在颈部转移的患者三野淋巴清扫的术后五年生存率可达到20 ％以上，Kato等［6］更报道了颈部淋巴结为唯一转移部位的患者的五年生存率达30 ％，从疗效上看颈部淋巴也更像区域淋巴结，不应将颈部淋巴结转移的患者都归入晚期而放弃手术。有报道显示}三野淋巴清扫术可降低局部复发，提高患者生存率，本研究显示其中10 例术后分别出现脑、骨转移，生存10～34 个月；4 例术后颈部淋巴复发给予局部放疗，随访无异常；26 例患者随访36 个月未见明显异常。另12 例随访6～24 个月未见明显异常。结果与文献报道相似，说明三野淋巴清扫术治疗有颈部淋巴转移晚期食管癌病人疗效明显。

食管癌三野淋巴清扫术被称为扩大淋巴清扫根治术，清扫的范围除了与二野淋巴清扫相同的纵隔，上腹部两个区域外更增加了中下颈部的淋巴清扫。但手术时间长、创伤大、术后并发症多，有较高手术死亡率，近年来已降至2～5 ％。Isonok等［8］报道三野淋巴清扫术手术死亡率为2.6 ％，三野淋巴清扫术与其他食管癌手术相比不增加手术死亡率。本组病人手术期无死亡病例，提示如选择病人仔细，三野淋巴清扫术是安全可行的。

本组肺部感染4 例，声带麻痹患者一半伴有肺部感染。术中清扫上纵隔淋巴结时尽量不用电刀，注意保护喉返神经血运，避免喉返神经损伤，防止或尽量减轻术后声带麻痹，减轻术后病人排痰困难和进食呛咳，是避免术后肺部感染的关键，同时术中注意胸导管及喉返神经的保护，术中尽量解剖暴露出喉返神经及胸导管，避免损伤。术后加强排痰，合理使用抗生素，控制补液速度。有声音嘶哑病人，术后一个月内避免进食流质，应进食浓稠半流质，避免误吸，减少肺部并发症的发生。

颈部吻合口瘘4 例，因三野清扫术的吻合部位在颈部，由于吻合口张力大，吻合口漏的发生率高于胸内吻合的食管癌手术，但与胸内吻合口漏相比，颈部漏容易处理，一般无生命危险，所以可以被接受。术后吻合口狭窄2 例，经胃镜扩张后症状缓解；反流性食管炎3 例，经口服药物后症状缓解消失。提示三野淋巴清扫术术后患者生活质量亦较高。

综上所述，以往胸部食管癌伴有颈部淋巴转移病人被视晚期食管癌，从而放弃手术治疗，而采用三野淋巴清扫术治疗已有颈部淋巴转移晚期食管癌病人，能达到很好的效果。

参考文献

［1］Osugi H, Takemura M, et al. Causes of death and pattern of recurrence after esophageetomy and extended lymphadeneetomy for squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus［J］.Oncol Rep，2003，10（1）：81-87.

［2］张亚伟，相加庆，李方明，等. 胸段食管癌手术治疗后的死因和复发类型［J］. 中国癌症杂志，2006，16（10）：831－834.

［3］张亚伟，相加庆，缪珑升，等. 胸中段食管癌淋巴结二野清扫术和三野清扫术的比较［J］. 中国癌症杂志，2008，18（7）：537－541.

［4］缪珑升，相加庆．食管癌三野淋巴清扫根治术的价值［J］．中国癌症杂志，2004, 14(2)：194―196．

［5］段红兵，高惠川，柯孙葵，等. 63 例食管癌三野根治术临床分析［J］. 福建医药杂志，2005，27(3):58-60

［6］Kato H，Watanabe H ，Tachimofi Y，et al． Evaluation of neck lymph node dissection for thoracic esophageal carcinoma［J］．Ann Thorac Surg，1991，51(6)：931-935．

［7］吴捷,柴瑾. 胸段食管癌三野淋巴清扫的现状［J］. 中华外科杂志, 2006,44(10):706-707.

［8］Isono K，Sato H，Nakayama K，et a1．Results of nationwide study of the three-field lymph node dissection of esophageal cancer［J］．Ontology，1991，48(5)：411-420．