椎管内联合神经阻滞下剖宫产术神经并发症的预防

摘 要 目的：探讨椎管内联合神经阻滞下剖宫产术神经并发症的预防效果。方法：回顾性分析对椎管内联合麻醉的神经并发症病例的预防及治疗，包括手术前穿刺包的准备、麻醉操作的注意事项（包括物的选择及麻醉方式）、术后护理工作的严格要求及术后镇痛等工作的实施，并总结经验。结果与结论：对椎管内联合麻醉的神经并发症的预防已受到广泛重视，经常看到剖宫产术后外周神经损伤甚至截瘫的报道。我科自开展此项技术以来，对神经并发症的预防作了深入研究，应该从5个方面来预防。现就对这5个方面进行综述。

关键词 椎管内联合神经阻滞 剖宫产 神经并发症

剖宫产是一个重要的手术助产方法。而椎管内联合麻醉用于剖宫产术，优点是应用通过硬膜外针内针（25～27G）直接穿入蛛网膜腔，注入局麻药。既可以脊麻又可以硬膜外麻醉用药及手术后镇痛。脊麻不仅起效快，镇痛完善，效果确切，而且具有术后头痛发生率低，循环、呼吸影响小等优点。因此，这种技术受到众多麻醉医生及手术科医生的欢迎。近年来，关于CSEA术后神经并发症的报道也不断增加，尤其是产科麻醉的病人占绝大多数。我科自开展此项技术以来，每年麻醉例数2000余例，早期也出现过几例神经并发症，经过积极治疗恢复良好。关于预防CSEA后神经并发症的经验总结如下。

穿刺包的准备

针内针尽量选择较细点的，目的是降低脊麻后头痛和神经根损伤的发生率；防止针内针拔出后局麻药随脑脊液流出过多影响麻醉效果。包内手套一定不要带滑石粉，避免穿刺时带入蛛网膜下腔引起异物刺激。硬膜外导管一定要软，避免置管时对神经根的刺激，减少置管出血的发生率。我们一直使用连接式硬膜外导管，效果很好。

麻醉操作方面

严格无菌操作，充分利用包内的每一件物品，特别是过滤器，注药时一定不要忘记安装过滤器，避免异物进入造成异物刺激。如针内针进入不到蛛网膜腔，应果断改为硬膜外麻醉，禁止反复穿刺，减小对硬膜的损害，降低对神经根损伤的发生率。操作过程中有时会碰到神经根，我们的处理办法是手术结束时，硬膜外腔推注含地塞米松5mg的生理盐水10ml，没有发生神经根损伤的并发症。手术结束时硬膜外腔注入生理盐水10ml促进脊麻后恢复，研究发现经硬膜外腔注入生理盐水10ml的产妇，术后下肢肌无力时间明显缩短，下肢感觉和运动恢复时间明显缩短，减轻了产妇对下肢肌无力和麻木的不愉。降低了术后外周神经受卡压引起神经并发症的几率。机制可能是：硬膜外腔注入生理盐水产生的压力作用，挤压腰骶部蛛网膜下腔，促进脑脊液向头端移动。脑脊液中所含的局麻药也向头端扩散，增加了局麻药在蛛网膜下腔与软膜、蛛网膜、神经和小梁结构等组织的接触表面积，使局麻药吸收增加［1］。

物浓度、剂量的选择

多数麻醉医生选择布比卡因用10mg左右，且用高浓度（0.75%），加糖配成重比重液。笔者个人认为有两点不认同：①用量过大，我们用量一般用6mg，手术时间半小时左右，平面不够或手术时间过长，硬膜外补充，完全能满足手术需要。②浓度过大，布比卡因浓度为0.5%即可，使用等比重盐水，靠推注速度控制平面。这样既可有效防止神经并发症的发生，又有利于病人术后的恢复。有报告剖宫产术CSEA后发生严重脊神经损害与高浓度布比卡因的神经毒性明显有关。所以CSEA应用于剖宫产术局麻药物布比卡因的神经毒性及致脊神经损伤可能性应予高度重视。

护理方面

CSEA感觉运动神经阻滞都比较完善，没有自我保护能力。无论术中还是术后，都要保证病人外周神经不受卡压。回病房后也要叮嘱病人家属在病人运动未恢复之前做好护理工作，让病人下肢做被动活动，不要始终处于一种姿势。术后一定要及时随访，出现并发症积极主动处理，促进病人早日恢复，避免对病人造成不必要的损失，防止医疗纠纷的发生。我科曾出现1例剖宫产术后右侧足底麻木，查体发现右足跟后外侧有血肿，考虑麻木原因是由血肿压迫胫神经所致。对应治疗后3个月才恢复正常。所以护理方面也很重要。

术后镇痛方面

剖宫产术后镇痛我们一般用硬膜外镇痛。镇痛药的浓度也很重要。我们的配方是盐酸罗哌卡因200mg＋芬太尼0.2mg稀释至100ml，2ml/小时。罗哌卡因是一种纯左旋体长效酰胺类局麻药，与布比卡因比较对心脏及中枢神经系统毒性小、安全、作用时间长，低浓度时产生明显感觉和运动阻滞分离。据研究报道，0.2%的罗哌卡因既有较强的镇痛作用，又无明显的运动神经阻滞作用，是PCEA术后镇痛的最佳有效浓度［2］。再者就是随访时如发现单侧肢体麻木，原因可能是硬膜外导管在硬膜外腔内偏向一侧，应及时向外拔除导管少许观察。

当然，CSEA在产科出现的神经并发症较多的原因产妇本身也是一个重要因素。妊娠虽然是一个正常生理过程，但人体内的许多生理指标发生了改变。产妇处于营养相对缺乏状态，无论正常分娩还是剖宫产，由于或产程的影响，都可能造成外周神经的卡压，从而影响外周神经的功能及恢复，再加上局麻药对神经影响作用，更易出现以上并发症。所以，麻醉医生在麻醉前、中、后三个阶段一定要做好做细，尽量防止并发症的发生。

参考文献

1 王莹雪,李太富.硬膜外腔注入生理盐水促进腰麻剖宫产产妇术后恢复的临床观察.临床麻醉学杂志,2009,25:138-139.

2 张义长,朱耀民.不同浓度罗哌卡因术后硬膜外镇痛效果的观察.临床麻醉学杂志,2005,21:103-104.