时间：2022-04-18 10:02:30
病例1，女性，24岁，未婚。因咯血半个多月加重1 d入江西省人民医院就诊，无发热盗汗等其他症状。拟诊“咯血查因：肺部炎症？支气管扩张？”收入呼吸科进一步治疗。入院时神志清楚，生命体征平稳，步入病房，相关检查：血常规及肝肾功能凝血功能，心电图为窦性心律，心率78次/min，胸片提示肺部淤血，心影增大，肺动脉段凸出，心脏超声二尖瓣钙化，回声增强，瓣口面积为0，8 cm2，二尖瓣口前向血流最大流速为2，2 m/s ，超声估测肺动脉收缩压约86 mmHg （1 mmHg=0，133 kPa）。经止血等对症治疗后咯血症状减轻。经心内科会诊后确诊为：风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄，肺动脉高压，心功能Ⅲ级。后转心内科行经皮二尖瓣球囊扩张术（PBMV），术后第2天复查心脏超声提示二尖瓣口面积由0，8 cm2增加至1，4 cm2，二尖瓣口最大流速由2，0 m/s降至1，1 m/s，肺动脉压力降至52 mmHg。术后3～6个月电话随访患者未再咯血，活动耐量明显改善。
病例2，女性，26岁，已婚。因咳血2个月余加重约4 h入本院呼吸科门诊就医，该患者合并妊32周，无发热盗汗等其他症状。拟诊“咯血查因：支气管扩张？”收入呼吸科进一步治疗。入院时神志清楚，精神尚可，面色略苍白，扶入病房，血压158/78 mmHg，相关检查：血常规血红蛋白为55 g/L，肝肾功能正常，凝血功能正常，心电图为窦性心律，心率92次/min，胸片提示心影增大，肺部淤血，肺动脉段凸出，心脏超声二尖瓣钙化，瓣口面积为1，0 cm cm2，三尖瓣大量反流（反流面积约12 cm cm2），超声估测肺动脉收缩约97 mmHg，二尖瓣口前向血流最大流速为2，5 m/s 。经输血、止血、利尿等对症治疗后咳血症状减轻。本科会诊后确诊为：（1）风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄，三尖瓣重度关闭不全 肺动脉高压，心功能Ⅲ级；（2）重度贫血；（3）妊32周。转入心内科行二尖瓣球囊扩张术，术后第2天复查心脏超声提示二尖瓣口面积由1，0 cm2增加至2，0 cm2，二尖瓣口最大流速由2，5 m/s降至1，6 m/s，肺动脉收缩压降至48 mmHg。出院后1个月在当地医院妇产科顺利行剖腹产术，母婴均正常，术后3～6个月电话随访患者未再咯血，活动耐量明显改善。
讨论 风湿性二尖瓣狭窄发生大咯血的机制是肺静脉压力升高，导致支气管黏膜下瘀血、扩张，壁薄的支气管静脉最终会破裂引发大咯血。咯血后肺静脉压力减低，咯血可自行停止。肺静脉压力升高会导致肺动脉高压，根据2009年ESC 指南，肺动脉高压诊断标准为在海平面静息状态下，右心导管测定肺动脉平均压>25 mmHg。超声心动图可作为首选无创检查方法，测定的最大肺动脉收缩压≥40 mmHg临床可诊断肺动脉高压[1]。
风湿性心脏病二尖瓣狭窄并发大咯血多出现在疾病的早期，因为后期经过多年的适应变化，支气管静脉壁会相应增厚，肺血管阻力增加，相继出现右心功能不全，使咯血的发生率降低。风湿性二尖瓣狭窄因急性左心房衰竭危及生命，可行急诊PBMV进行抢救[2]。值得注意的是，循环系统疾病中除风湿性二尖瓣狭窄外，先天性心脏病合并重度肺动脉高压时也会引起咯血[3]，这也要引起临床医生的重视。
参考文献
[1]Badesch DB， Champion HC， Scanchez MA，et al. Diagnosis and assessment of pulmonary arterial hypertension[J]. J Am Coll Cardiol， 2009， 54（1 Suppl）： S55-65.
[2] 罗晓丽，王红勇，杨成明，等. 急诊经皮球囊二尖瓣成形术抢救重度二尖瓣狭窄并急性左心力衰竭一例[J]. 中国循环杂志，2009，24（2）：156.
[3]Olaes K， Mailhot T， Perera P. Pulmonary hypertension， hemoptysis and an echocardiographic finding of a ventricular septal defect[J].West J Emerg Med，2012，13（6）：516.
（收稿日期：2013-04-26）
DOI：10，3760/cma，j，issn，1671-0282，2014，01，008
作者单位：330006 南昌，江西省人民医院心内1科
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