肠梗阻误诊的临床病例分析

摘要：目的 找出杨梗阻误诊的常见原因，探讨如何减少肠梗阻误诊的临床案例的发生。方法 对325例肠梗阻病例与4例肠梗阻误诊的临床病例进行回顾性分析，明确肠梗阻的诊治和误诊的原因与应对措施。结果 本组4例误诊案例经进一步观察诊断后，分别确认为阑尾脓肿穿孔、胆囊扭转、回肠气囊肿、股疝，对症治疗后均痊愈。结论 肠梗阻症状与一些病症症状相近，容易产生误诊，应观察患者的症状发展情况，做好判断工作，必要情况下进行剖腹检查，以免延误最佳的治疗时间。

关键词：肠梗阻；误诊；临床分析

肠梗阻是最常见的病症之一，是指各种不同原因引发的肠道通过或运行障碍，不能顺利通过或运行，产生腹胀、腹痛、恶心、呕吐、排便不顺畅等临床症状。近年来，随着医疗水平的发展和进步，先进医疗设备的应用，医疗人员的专业知识水平提高，临床治疗经验的丰富，肠梗阻的诊断和治疗效果得到了显著的提高，但是由于肠梗阻的临床表现和其它病症有许多相同点，因此容易造成误诊[1]。笔者结合近年收治的4例肠梗阻误诊患者的临床资料，分析肠梗阻的确诊方法和误诊发生的原因，以减少肠梗阻误诊病例的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院自2010年5月～2013年7月，共有325例急性肠梗阻患者入院治疗，其平均年龄59岁，男性患者204例女性患者121例。这325例患者均在发病3d之内进行入院治疗，致病原因以粘连性、肿瘤性、疝为前三位，其比例分别为51.69%、29.85%、6.46%。325例肠梗阻患者的具体资料见表1。

为了更好的进行临床病例分析，将误诊的4例患者组成观察组。本组病例男2例、女2例，其中患者1：女，47岁；患者2：男，27岁；患者3：男，54岁；患者4：女，70岁。

1.2 误诊病例临床表现 患者1住院原因为腹痛、呕吐，时间为1d，临床表现腹部平软，腹肌稍紧张，肚脐周围按压有明显疼痛感觉，没有反复跳痛感觉，肠鸣音未见异常，腹部肠管轻度扩张。患者2住院原因为腹部绞痛、恶心呕吐、停止排便，时间为两天，临床表现腹部绞痛难忍、轻度脱貌、腹部有轻微隆起、皮肤无黄染，皮肤弹性正常，肠鸣音减弱，并且在腹部有一手术疤痕、腹部肠管扩张，胆囊体积稍大。患者3住院原因为腹痛、恶心呕吐，时间为1个月，临床表现腹部稍稍隆起，腹胀，腹部压痛、反跳痛，肠鸣音亢进，腹腔积液，对腹水进行常规检查，结果为腹水呈草黄色，蛋白（+），红细胞0.05×1012/L，白细胞22.7×109/L，中性粒细胞0.96，淋巴细胞0.04；涂片未见结核杆菌及恶性细胞，细菌培养阴性。

患者4住院原因为腹胀、腹痛、恶心呕吐，停止排便，时间为5d，临床表现，体温37.0℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压120/80mmHg。呕吐物为墨绿色胃液，肠鸣音正常，腹部压痛、反跳痛，血白细胞9.6×109/L，中性粒细胞0.70，淋巴细胞0.28，肝脏肾等器官正常。

1.3诊断标准 根据患者临床不同的表现，要进行不同的相应检验或是治疗，具体分为以下几种情况：①当患者患者临床出现均有腹痛、腹胀、呕吐、停止排气或停止排便等症状时，要对患者进行腹部检查。②当患者出现腹胀、肠型、蠕动波患者是非对称隆起或肠鸣音增多且亢进时，要调高金属仪器的声音[2]。③如果患者临床出现窄纹或者是穿孔，则有可能是腹膜炎。④另外B型超声可探及部分肠管扩张、肠壁增厚、蠕动改变，或可探及狭窄部位，提示肠梗阻的病因诊断。基于以上4点，可以根据患者的临床表现和生命体征，结合辅助检查技术进行诊断以及治疗。

1.4方法 患者治疗都由禁止进食、对胃肠进行减压以及纠正水和电解质、平衡酸碱、增强抵抗力这几点为基础治疗，同时还要检测生命体征和临床表现，依据患者在临床上的表现结合上文中的诊断标准确定诊断方法。

现阶段肠梗阻的治疗方法有以下3种：①中西医结合治疗急性肠梗阻时手术疗法现阶段是最常用的疗法，具体治疗流程为在应用中药攻下通便解除梗阻后择期手术，这样有机结合的治疗方法一方面降低了手术危险性，减少了术后并发症的发生，另一方面术后继续中西医结合治疗更能够提高远期疗效。②对于疽结型肠梗阻患者，如果其肠管已发生绞窄或坏死的现象，则要在临床上采取急诊手术的形式以解除梗阻和切除坏死肠管。③针对痞结型和瘀结型肠梗阻患者，若果其在临床上表现为各类单纯性肠梗阻，无血运障碍的粘连性肠梗阻、功能性肠梗阻等及早期的肠扭转、肠套叠，则要通里攻下和活血化瘀法治疗，另外在治疗过程还应严密观察病情变化[3]，一旦出现血运障碍表现，要立刻中转手术治疗。基于以上3点，在肠梗阻治疗结束后，还要对患者进行不同程度的检查，具体包括消化道和彩超，基于这两点的检查一方面可以明确 病因另一方面有利于根治肠梗阻。

观察组的4例患者治疗过程如下：①患者1诊断结果为上消化道出血或肠梗阻。在住进医院之后，治疗方法为禁止饮食，通便，防止发炎，止血等，患者的情况有明显改善，第2d复查，肠梗阻消失，因此给患者食用流状饮食，但是患者出现了水样便，并低热、腹痛、腹胀、体腹稍稍隆起，肚脐周围按压同感仍然明显，没有反复跳痛感觉，麦氏点没有明显压痛感觉，肠鸣音弱。②患者二诊断结果为粘连性肠梗阻。治疗方法，入院之后抗炎处理，腹部减压，静脉输液补充营养，2d之后，腹胀现象基本消失，但腹部仍疼痛，腹部压痛、反跳痛，有包块，胆囊体积大。③患者3诊断结果为急性胃肠穿孔并肠梗阻，治疗方法：进行剖腹手术，从腹腔吸出草黄色积液，肠壁有空泡，无囊液，肠管水肿。④患者4诊断结果为胆囊炎。治疗方法：手术切除胆囊，禁止饮食，通便，抗炎，补充营养，胃肠减压，3d后进流食，后又呕吐墨绿色胃液，继续胃肠减压，引流胃液，2d后仍呕吐，又诊断为肠梗阻。

2结果

325例患者痊愈319例，死亡6例（1.85%），主要原因为脏器功能衰竭和肺部感染。其中手术96例（27.27%），应用中西医结合疗法疗效理想。

误诊病例：患者1后转至外科剖腹探查为肠梗阻误诊，实为阑尾脓肿穿孔，经对症治疗15d后痊愈出院。患者2后经剖腹检测为胆囊扭转，剖腹之后腹腔内渗液良多，颜色淡黄，肠管无粘连，胆囊游离，颈部顺时针扭转270°，肝脏胆等其他器官未见异常，后切除胆囊引流治疗，10d后痊愈出院。患者3后诊断为回肠气囊肿，术后引液，静脉注射营养，抗炎抗感染，1个月后痊愈出院。患者4后又诊断为股疝，在术后10d进行剖腹检查发现左幅部股沟处有一包块，部分嵌入肠壁内，后切除行肠并吻合，手术之后恢复情况正常，1w后出院。

3讨论

肠梗阻是常见的疾病，一般情况下，可以通过临床表现腹痛、腹胀、恶心、呕吐和腹部立位片检测进行确诊。但是在实际的临床诊断中，许多病症和肠梗阻的临床表现大致相同，例如急性阑尾炎、胆囊扭转、回肠气囊肿、股疝、铅中毒等疾病。急性阑尾炎临床的表现症状为恶心、呕吐，易穿孔，穿孔后易导致弥漫性腹膜炎，对于患者的急性阑尾炎应该早期诊断治疗，反之误诊耽误病情，尽早手术可减少并发症。胆囊扭转症状在临床诊断时并不常见，因此在剖腹诊断之前很难给出明确的诊断，而且患者二做过阑尾切除手术，因此怀疑肠梗阻。如果高度怀疑胆囊扭转，最好进行手术治疗，切除胆囊。回肠气囊肿临床表现无明显特征，很难得出正确判断，一般是通过剖腹检查和病例检查才能发现，因此此类误诊情况较多，对此治疗为肠切除及吻合。股疝是在中老年经产妇中常见的症状，在诊断的时候，股疝局部肿块小，位置不易被发现，而且无明显症状，一般容易误诊为其它病症。建议中老年妇女定期进行全面检查，特别是腹部股沟的检查[4]。

因此，应先保守治疗，对患者的症状发展情况进行密切观察，先禁止饮食，胃肠减压，补充营养，抗炎、通便等保守方法治疗，再对患者的体温高低、腹部包块及其他方面进行检查，在必要的时候进行剖腹检查，不能一味的通过观察确诊，以免延误病情，造成更加严重的后果[5]。

对于急性肠梗阻的临床患者，最重要的是要选择适合病例的治疗方法，实行辩证施治，只有这样才能偶一方面减少盲目手术的情况，另一方面能够降低中转手术的情况，减少由于多次手术而导致患者伤口严重粘连的现象。另外，在进行给手术治疗时，对于肠梗阻患者的治疗药注意强调有针对性的治疗，针对不同的临床表现，采用急攻、缓攻或者是攻补兼施的方法，因证施治，采取中西医结合的方法，标本兼治。同时还要侧重于其胃肠的检查，利用有效的胃肠减压，保持胃肠道呈现低压状态，一方面加强患者体内的营养支持，另一方满采用静脉营养治疗和中医补气养血相结合的疗法改善周身的营养状况，为攻下药的应用创造条件。对于不适合重要治疗的患者，可以在胃肠减压的基础上进行保留灌肠的疗法，种种从胃管中强行灌入，也可以发挥出推动肠管运动的作用。

肠管与原手术切口粘连成角畸形会导致中西医结合疗法治疗后出现复发的情况，其临床表现为肠管间广泛的膜性粘连使肠腔部分狭窄，无肠绞窄的趋势，针对这种情况医护人员应该及时应用中药攻则通，停即堵，对此类肠梗阻在梗阻攻通后择期行粘连松解手术。另外对多次行开腹探查手术粘连十分严重的病例，经中西医结合非手术疗法攻通后，行内置管支撑法肠排列术，术后以活血化瘀中药为主进行后续治疗，这样的疗法大约以5个月为治疗期限，5个月后即可康复痊愈。

本组4个病例都是肠梗阻常见的误诊案例，由于上述病症的临床变形和肠梗阻类似，而且部分病症不常见，这就导致了误诊的发生，为了避免这种情况，人们要定期检查，及早发现问题解决问题，各医疗工作者在诊断病症的时候综合考虑多方面的因素，平时多了解误诊案例，以免再次误诊。

参考文献：

[1]江来.肠梗阻病因分析[J].中华胃肠外科杂志，2001.4（1）：34-36.

[2]兰跃富.肠镜治疗急性假性结肠梗阻[J]中华胃肠外科杂志，2003.6（2）：95.

[3]丁连安.几种少见特殊类型肠梗阻的诊断及治疗[J].实用临床医学杂志，2005，9（9）：46-50

[4]李开宗.普外科难点疑点问题解析[M].北京：人民军医出版社，2008：142.

[5]苗毅.普外科诊断流程与治疗策略[M].北京：科学技术出版社，2008：370.