钻孔冲洗引流治疗慢性硬膜下血肿

【摘 要】目的：观察钻孔冲洗引流治疗慢性硬膜下血肿的效果。方法：对32例慢性硬膜下血肿患者在血肿中心部位钻孔，硬膜下血肿腔内置管反复冲洗后，放置引流管引流，1～2d后拔管。结果：32例顺利恢复，1例复发，采用同样方法再次手术后治愈，1例出现硬膜下积液。结论：钻孔冲洗引流治疗慢性硬膜下血肿效果可靠，具有简单易行、手术时间短、创伤小等优点。

【关键词】慢性硬膜下血肿；钻孔；引流

【中图分类号】R651. 1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0686-01

慢性硬膜下血肿约占颅内血肿的 10%，约占 硬 膜 下 血 肿 的 25%[1]，在老年人群的发病率较高，其起病过程隐匿，临床表现无明显特征，治疗以钻孔引流为主要方法。武川县人民医院脑外科2001年5月至 2013年5月收治慢性硬膜下血肿患者32例，采用钻孔冲洗引流的方法治疗，取得较好的效果，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共32例，男29例，女3例，年龄 40～75岁，平均 65±10 岁。单侧血肿30例，双侧2例。均由头颅 CT 确诊，血肿部位：额颞顶枕部均有者22例，额颞顶部9例，额顶部1例。

1.2 致伤原因 车祸伤21例，摔伤7例，无明确外伤史者4例。

1.3 临床表现 均有不同程度头痛、头晕表现，并血有单侧肢体无力23例，癫痫2例，意识障碍者3例。

1.4 手术方法 根据头颅 CT和定位，采用局部麻醉，以血肿中心部位为钻孔点，以钻孔点为中心做长约3cm纵切口，牵开器牵开头皮，颅骨钻孔后，用咬骨钳扩大骨孔为椭圆形，其长轴与拟插引流管方向一致，用骨蜡封闭板障出血，电凝硬膜后 “+”字切开硬脑膜，用14号钝头引流管，顺骨孔长轴轻柔缓慢伸入硬膜下达血肿腔，骨孔引流管周明胶海绵填塞，缓慢放液，交替用近体温生理盐水反复冲洗血肿腔，适当加压并调整引流管的方向，将局部絮状的凝血块及含有大量纤维蛋白降解产物的液体冲出，直至从引流管流出的液体清亮为止[2、3]，缝合切口并固定引流管，血肿腔注满生理盐水，引流管接引流袋。术后平卧位，引流袋挂高耳上15cm处，不用甘露醇，每日输入含生理盐水液体2000～2500ml，术后 24～48h后复查头颅CT，血肿基本排尽、脑受压解除、中线结构移位回复后拔引流管。

1.5 结果 1例复发，采用同样方法再次手术后治愈， 其余31例均顺利恢复，无硬膜外血肿及张力性气颅发生。

2 讨论

慢性硬膜下血肿是临床上的常见病之一，多见于老年人，目前对于血肿的出血来源和发病机制尚无统一的认识。大部分患者有明确的头部外伤史，有的患者本身尚有血管性或出血性疾病[4]，形成大多数是由于脑与颅骨产生相对运动，引起桥静脉或皮质与硬脑膜间小交通动脉的损伤、渗血，聚集于硬膜下腔的血液引起局部的炎症反应，形成包膜。同时因局部凝血因子的大量消耗、纤溶亢进、包膜内层围绕血肿处受炎性刺激，持续新生不成熟的毛细血管，并不断渗出不凝血，同时血肿包膜外层不断纤维化，促使血肿的增大，患者逐渐出现头晕、头痛、呕吐、不同程度的肢体活动、意识障碍等颅内压增高的表现。

目前钻孔引流术仍是临床证实为简单、安全，且疗效满意的首选方法[5]。但术后常出现血肿复发、气颅， 甚至出现急性硬膜下血肿、急性硬膜外血肿、癫痫等并发症，这与手术操作关系密切。分析本组病例，认为行钻孔引流术具有以下优点： （1） 颅骨钻孔后扩大骨孔为椭圆形，其长轴与拟插引流管方向一致，有利于置管时引流管斜行进入硬膜下腔，避免了插管时由于角度近于垂直而损伤脑实质或蛛网膜、软脑膜，也可防止引流管扭曲。此外，扩大骨孔能有效沟通颅骨内外， 促进残留血肿的吸收。（2） 钻孔引流术硬膜切口小，冲洗与排液均在密闭下进行，操作过程注意避免空气颅内，尽量减少了术后气颅的发生。（3）缓慢注入冲洗液且缓慢流出，使受压的脑组织回复有一个缓慢的适应过程，避免了快速引流产生较大的负压而继发血管撕裂出血。（4）许多学者认为，血肿内容物的成分，尤其是血肿包膜内层的残存，是导致血肿复发的主要因素。本组术中反复冲洗，从而将血肿包膜、陈旧性血凝块及絮状物全部冲洗引流干净，有效地持续降低和稀释纤维蛋白及纤维蛋白溶解酶原的浓度，防止了血肿术后复发的可能性。术后注入生理盐水，可避免血凝块堵塞引流管以及形成气颅。

另外，耐心彻底冲洗、通畅引流，不用脱水剂，输入较多量等渗液体增加血容量，促进脑组织早复张等也是减少手术后复发的重要措施。置管的过程中应谨慎操作，以免戳破蛛网膜，造成硬膜下积液。

参考文献：

[1] Adhiyaman V，Asghar M，Ganeshram K N，et al. Chronic subdural haematoma in the elderly[J]. Postgrad Med J，2002，78（1）：71.

[2] 白治军，王志扬.慢性硬膜下血肿的手术治疗及术后并发症的防治[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13（19）：49-50.

[3] 郑典刚，马树海，柴迎春.慢性硬膜下血肿的临床分析[J].中国现代医药杂志，2010，12（10）：97-98.

[4] 吴在得，吴肇汉，郑树，等. 外科学[M]. 7 版. 北京： 人民卫生出版社，2008： 249.

[5] 王忠诚. 王忠诚神经外科学[M]. 武汉： 湖北科技出版社，2005： 442 -443.