急性脑卒中吞咽障碍患者早期康复护理

摘要：脑卒中患者吞咽困难的特征是不能安全将食团从口运送到胃而引起误吸，也可包括吞咽的口阶段准备困难，如咀嚼、舌运动的障碍。因此，对脑卒中并发吞咽障碍的患者进行早期康复护理至关重要，关系到患者卒中后的疾病恢复及生活质量。

关键词：脑卒中；吞咽障碍；康复护理

吞咽障碍在脑卒中患者中很常见，急性期有29%～64%的患者伴有不同程度的吞咽障碍，脑卒中通常影响吞咽的三个阶段，即为：准备期、口腔期和咽期。通常有以下特征：①吞咽唾液启动困难，咽唾液能力下降（干吞咽）；②咽期启动延迟，运送迟缓；③口腔期不协调；④咽肌收缩减弱，咽期吞咽时间延迟；⑤咽期清除能力下降；⑥误吸；⑦咽喉段功能障碍；⑧食管括约肌松弛，不能进食。

1 脑卒中后吞咽障碍的护理评估及分级标准

1.1饮水实验 1982年由日本学者洼田氏提出，是一种经典的床旁评估方法，观察所需时间和呛咳次数。具体操作如下：患者取半卧位，将30ml 37℃～40℃温开水以平常速度饮用，一次饮完无呛咳为吞咽功能Ⅰ级；分两次以上饮完无呛咳为Ⅱ级；一次饮完，但有呛咳为Ⅲ级；分两次饮完且呛咳为Ⅳ级；不能全部饮完，呛咳明显为Ⅴ级。目前这种方法得到了延伸，将饮水筛选试验与血氧饱和度测定相结合，两者联合评价的准确率高达95%。

1.2才藤氏吞咽障碍7级评定法 提倡把症状和康复治疗的手段相结合，将吞咽障碍分为7级。

1.3临床护理用吞咽功能评估工具（CNSAT） CNSAT是黄宝延等研制的适于护士使用的简便的吞咽功能评估工具。总得分最低为0分，最高为36分，得分越高吞咽功能越差。

1.4荧光影像直视检查方法 目前认为荧光影像直视检查是诊断吞咽障碍的金标准，可在直视下观察是否存在吞咽障碍。

2 康复护理

2.1基础训练

2.1.1舌肌、咀嚼肌运动：在患者未出现吞咽反射的情况下，先进行舌肌和咀嚼肌的按摩。再嘱患者张口，将舌尽力向外伸出，先舔下唇及左右口角，转至舔上唇及硬腭部，然后将舌缩回，闭口作上下牙齿互叩及咀嚼10次，如果患者不能自行舌运动时，可用纱布轻轻的把持舌，进行上下、左右运动，将舌还回原处，轻托下颌闭口，以磨牙咬动10次，分别于早、中、晚饭前进行，5min/次。

2.1.2颊肌、喉部内收肌运动：嘱患者轻张口后闭上，使双颊部充满气体、鼓起腮，随呼气轻轻吐出，也可将患者手洗净后，作吮手指动作，以收缩颊部及轮匝肌肉运动，2次/d，每次反复作5次。

2.1.3吞咽动作：对咽部进行冷刺激，使用冰冻棉签蘸少许水，轻轻刺激软腭，舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作，寒冷刺激，能有效的强化吞咽反射，促进吞咽力度，3次/d。进行基础训练有效后，方可进行口摄法。

2.2摄食前训练 患者经治疗，病情相当稳定，意识清醒后进行摄食训练，对脑卒中重度吞咽障碍者，为了维持其基本营养，早期主张插胃管鼻饲流质，并着重进行与摄食-吞咽有关的器官功能训练，常采用咽部冷刺激与空吞咽训练，2次/d。具体操作：用棉签蘸冰水入在前腭弓部左右交替摩擦5～8次，然后嘱患者做空吞咽动作，因为前口腔咽部存在着机械和温度感觉受体，最具有促进吞咽作用，冷刺激可提高吞咽发生的敏感性和速度，使吞咽功能得到强化。

2.3摄食训练 根据患者吞咽障碍的程度选择合适的和进食方法。①：能坐起的患者取躯干垂直头稍向前倾20°，使食物易进入食管。需卧床者取躯干30°仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，协助者位于患者健侧，食物由健侧入口，可防止食物从口中漏出，也利于食物向舌根部运送，还可以减少口腔逆流及误吸。患者进食后应保持坐位20min，防止食物反流。②食物：原则上是先易后难。先选择密度均匀又有适当黏性而不易松散变形，不易在黏膜上残留的食物，如果冻、鸡蛋羹等，然后过度到糊状，同时注意食物的搭配，及适合患者的口味，以使患者更好地配合进食。③进食方法：经口进食开始由护士协助进行，待患者吞咽反射恢复，吞咽完成时相基本正常时才可指导患者家属进行，选择薄而小的勺子从健侧喂食，尽量放在舌根处，先以小量试之（3～4ml），然后酌情至汤匙大小，量约10～20ml，每次进食吞咽后，嘱患者反复做几次吞咽，以确保食物全部送入食管。

2.4中医康复技术 我国传统的中医疗法对吞咽障碍的治疗效果显著。中药冷刺激疗法，除疗效显著外，其吸入性肺炎发生率也明显下降。穴位按摩，运用特定手法治疗吞咽障碍，患者依从性好，施用安全，且不受医疗设备与场所限制。耳穴贴压及灸法常与其他中医方法配合应用，结果表明患者吞咽功能明显改善。

2.5心理护理 由于卒中后吞咽障碍者多数同时存在肢体瘫痪和语言功能障碍，表达能力差，易出现烦躁、易怒、情绪抑郁、厌世绝望，甚至拒食。因此，护理人员要记住不同患者的不同特点，通过细致的观察判断其不同的饮食要求。同时应根据其性格特点、受教育程度、情绪变化等，有的放矢地进行心理疏导，给予支持和关怀，解除其思想顾虑，使其建立生存勇气，增强信心，积极主动配合饮食护理。在患者进食的过程中，护理人员要运用巧妙的语言积极暗示患者，增强其安全感。对于病情稳定的患者，提倡集体进食，以减少或消除孤独感。

2.6饮食管理 限制盐摄入，食物宜清谈，少油腻。吞咽功能Ⅰ～Ⅲ级者可给普通饮食可给流质饮食或要素饮食。要素饮食含有自然食物中的各种要素成分，无需消化液的消化可供应高热量及高氨基酸。适当进食水果，预防便秘。注意观察大便的颜色、性状，治疗消化道出血。

2.7正确处理呛咳 呛咳是吞咽障碍的最基本特征，出现呛咳时，立即扶托患者弯腰低头，使下颌靠近胸前，在患者肩胛骨之间快速连续拍击，迫使食物残渣咳出；或者站在患者背后，将手臂绕过胸廓下，双手指交叉，对横膈施加一个向上猛拉的力量，由此产生一股气流经过会厌，使阻塞物呛出。

参考文献：

[1]谢娟.急性脑卒中吞咽障碍患者早期康复护理的效果观察[J].临床护理杂志，2007，03：31-32.

[2]关菊香，朱银星，王仙丽，等.对急性脑卒中吞咽障碍患者的吞咽摄食训练护理[J].中国临床康复，2002，6（09）.

[3]龚桂平.急性脑卒中后吞咽障碍的早期临床康复护理[J].临床护理杂志，2007，6（06）.

[4]黎华.急性脑卒中吞咽障碍早期康复护理[J].实用医院临床杂志， 2011，08（01）.

[5]张玉萍，周红烨，曾火娣.急性脑卒中重症吞咽障碍患者的康复护理[J].中国临床护理，2015，04.编辑/成森