颈椎创伤患者手术的麻醉研究

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.24

摘 要 目的：探讨颈椎创伤患者的麻醉特点及管理。方法：收治颈椎创伤患者160例，对麻醉管理进行总结分析。结果：所有患者均安全度过围术期，无死亡病例。采用手法固定下直视插管92例，可视喉镜辅助插管36例，清醒下无线可视导丝引导下气管插管32例，均插管成功。颈椎创伤患者术中循环稳定性较颈椎病手术患者差，发生低血压62例（38.75%），其中使用麻黄碱53例（85.48%）。发生心动过缓53例（33.13%），其中使用阿托品50例（94.34%）。全瘫痪者的使用率最高，不全瘫患者使用率高于仅有感觉异常的患者。结论：颈椎创伤患者颈部需要有效制动，循环稳定性差。合理管理颈椎创伤患者的气道，维持循环的稳定，积极保护神经功能，可以使患者安全度过围术期。

关键词 骨科 麻醉 研究

颈椎创伤患者常发生颈椎骨折、脱位等可引起脊髓和神经根的压迫或损伤。而围术期恰当的麻醉管理可保护神经功能，防止继发性神经损伤，甚至可影响患者的最终结局。2006年7月-2013年8月收治颈椎创伤患者160例，报告如下。

资料与方法

160例患者中，男126例，女34例，年龄20～70岁；伴不全瘫94例，全瘫18例，仅有感觉异常48例；上颈椎损伤42例，下颈椎损伤118例；行颈前路减压植骨内固定术121例，颈后路减压植骨内固定术37例，前后联合入路减压植骨内固定术2例。所有患者均经影像学检查证实C1～7存在骨折、脱位、脊神经压迫等表现。

麻醉方法与管理：①麻醉前准备及监测患者，入室前30分钟肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥钠100mg。入室后在颈托保护下转运患者至手术床。常规检测血压、心电图，脉搏氧饱和度，根据情况间断进行血气分析。②麻醉诱导所有患者均采用静脉诱导，静脉注射咪达唑仑（1～3mg）、芬太尼（2～3μg/kg）、丙泊酚（1～1.5mg/kg）、顺式阿曲库铵（0.15mg/kg）麻醉诱导。待患者满足插管条件后行手法固定直视下气管插管。颈椎前路手术经口插管7.0或7.5加强钢丝气管导管。颈椎后路手术经鼻插入6.5或7.0加强钢丝气管导管。气管内插管后，行间歇正压通气（潮气量～10ml/kg，频率10～12次/分，吸呼比1：2）。对于清醒下经鼻无线可视导丝引导下气管插管的患者，插管前5分钟面罩吸氧，环甲膜穿刺注射2%利多卡因2ml，口咽部使用利多卡因气雾剂行表面麻醉，插管后，检查导管位置，静脉注射诱导剂量的。辅助呼吸至患者进入麻醉状态后，改行间歇正压通气。③麻醉维持及术中管理术中持续吸入七氟烷（1.5%～2%），或持续输注丙泊酚4～8mg/（kg・小时）维持，根据需要间断给予芬太尼（0.05μg/kg）等。对于初次创伤7天内的患者（92例），术中维持较高血压以保证脊髓的血液灌注。通常以维持平均动脉压不低于90mmHg，其余患者维持正常血压。血压较低时给予扩容治疗（10ml/kg 4%羟乙基淀粉注射液）或静脉注射麻黄碱5～10mg。心动过缓时静脉注射阿托品0.3～0.5mg。常规于脊髓减压前使用甲泼尼龙500mg以减轻脊髓水肿，保护神经功能，同时静脉注射法莫替丁20mg预防消化道反应。术中视出血情况给予输血治疗，维持血红蛋白含量80g/L以上。

结 果

所有患者均采用静脉全麻诱导，全部气管插管成功。其中采用手法固定下直视插管92例，可视喉镜辅助下插管36例，清醒下无线可视导丝引导下气管插管32例。术毕有6例高位损伤患者留置气管导管行机械辅助通气，其余患者均清醒拔管后送回病房。所有患者术后均未出现神经损伤加重的情况。根据麻醉记录单记录的数据，术中发生低血压62例（38.75%），其中使用麻黄碱升高血压53例（85.48%），发生心动过缓53例（33.13%），其中使用阿托品提高心率50例（94.34%）。其中，在感觉异常，不全瘫患者和全瘫患者中麻黄碱的使用情况分别是9例（18.75%）、33例（35.87%）、11例（68.75%）；阿托品的使用情况分别为5例（10.42%）、32例（34.78%）、13例（81.25%）。

讨 论

气道管理颈椎创伤的患者常伴有骨折和脱位等，颈椎的活动可导致继发性损伤，因此，麻醉中常需采取适当的措施限制颈椎活动。通常使用的方法有硬质颈托固定法，手法轴向固定等。

循环管理颈椎损伤可压迫神经，损伤脊髓，可影响支配心血管系统的神经功能。主要表现为术中心率和血压的波动幅度加大以及自我调节功能的降低。这在本研究中得到证实：颈椎创伤患者术中低血压和心动过缓的发生率较高。而且，与无脊髓损伤患者相比，伴有脊髓损伤患者低血压和心动过缓的发生率明显升高，损伤严重的患者可能还需要外源性递质以维持正常的心血管功能。

神经保护维持内环境的稳定是颈椎创伤患者：神经保护的基础。低血压、贫血、低氧血症或低血糖任何因素均可能加重神经损伤。而颈椎创伤患者由于受到创伤应激，脊髓损伤等因素的影响，容易出现内环境紊乱的情况。术中有必要加强监测血压、容量状况、组织含氧和血糖等，维持内环境的稳定。对于初次创伤7天内的患者，通常维持血压与较高水平（平均动脉压≥90mmHg）。而超过7天的患者则维持正常血压。

变化：患者从推车到手术床上以及实施俯卧位手术时的变化，一方面容易加重颈椎创伤的患者损伤，另一方面变动易导致循环不稳定，特别是在颈椎创伤患者循环调节功能受损的情况下。所以变动时为了制动通常使用颈托固定患者，主要采用多人平移的方法转运患者。俯卧位手术时，做法是将患者于手术推车床板固定，然后一起翻转患者和床板。为了减轻变化引起的低血压，通常在变换前补充血容量。