时间：2022-04-11 04:26:47
孙立忠,男,1960年8月生人，主任医师，教授，博士生导师。
1983年毕业于白求恩医科大学，同年分配至阜外心血管病医院外科。截至2002年底已从事心血管外科临床工作20年，主刀手术近5000例。在各种复杂先天性心脏病、瓣膜性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病和主动脉瘤及主动脉夹层的外科治疗方面具有丰富的临床经验，尤其是主动脉外科方面在国内和国际上处于领先水平。现为阜外心血管病医院、心血管病研究所第八届学术委员会委员，外科副主任、血管外科中心主任。现任北京市公费医疗专家委员会委员，北京市医疗事故技术鉴定专家库成员，第三、四届北京胸心血管外科学会常委，中华医学会中华医学进步奖评委，享受国务院特殊政府津贴。
在主动脉瘤和主动脉夹层临床治疗方面，率先应用了许多领先的对于提高手术效果非常关键的临床应用技术，明显降低手术并发症发生率和死亡率，并减轻患者创伤和经济负担。应用选择性脑灌注明显降低主动脉手术术后神经系统并发症的发生率；应用自体血液回收股动脉输入技术减少手术输血量；开展小切口手术减轻患者疼痛，缩短住院时间；主动脉腔内支撑型支架治疗主动脉夹层使得介入治疗主动脉疾病成为可能。基于以上各项技术的应用，阜外医院主动脉手术效果已经达到或超过国际水平。孙立忠还在国内率先开展“象鼻手术”手术治疗 DeBakey I型主动脉夹层及保留主动脉瓣膜的根部替换术（David手术）并取得良好的社会效益。
在科研方面承担国家自然科学基金课题《心血管手术中脑损伤的分子机制及保护》及《心血管手术中脊髓损伤分子机制及保护的实验研究》，国家科技部《我国常见疾病诊疗技术研究－主动脉弓部手术脑保护方法的临床实验研究》。获得医科院级及院所级医疗成就奖6项分别为《右锁骨下动脉插管选择性脑灌注在心血管外科的临床应用》、《应用“象鼻技术”治疗DeBakeyⅠ型夹层动脉瘤》、《Ⅲ型夹层动脉瘤手术基本方法的改进》、《右锁骨下动脉插管选择性脑灌注在心血管外科的临床应用》、《经胸骨正中小切口主动脉根部替换术》和《血泵法血液回收动脉输入技术》。《马凡氏综合征心血管病的MRI诊断》获得1997年北京市卫生局科技成果二等奖。2002年《胸主动脉瘤外科治疗新技术的临床应用研究》获得中华医学会科技进步一等奖，同年《胸主动脉瘤外科治疗的系列研究》获得北京市科技进步二等奖。在国内外医学专业杂志发表学术论文30余篇，其中在国际专业杂志发表7篇。多次在美国、欧洲、日本、澳大利亚、韩国等国家和地区参加大型国际心血管学术研讨会。
急性DeBakey I、II型主动脉夹层发病在两周以内，多因破裂或者急性心包填塞死亡，另外可以造成严重主动脉瓣关闭不全导致的急性心衰和重要脏器的缺血，只有少数病例转化为慢性而存活，保守治疗的效果极差。Daily等首先应用升主动脉人工血管替换进行手术治疗，30多年来，手术治疗的方式和效果有了很大的提高，但是手术死亡率仍高达9%～30%。回顾我院近期收治的27例急性DeBakey I、II型主动脉夹层患者，对手术方式进行探讨。
材料与方法
病例资料
自1998年1月～2001年6月，我院共收治急性DeBakey I、II型主动脉夹层27例，同期非急性夹层95例。急性DeBakey I、II型主动脉夹层病例中男23例，女4例。平均年龄43.18±2.11岁（18～63）。平均发病至手术间期为11.58±8.36天。术前因动脉瘤破裂死亡３例，手术共完成24例。
术前均经超高速CT（UFCT）和/或超声心动图检查确诊。急性夹层包括I型夹层22例，II型夹层5例。术前合并高血压者13例（48.1%）；合并主动脉瓣关闭不全者12例（44.4%），其中1例合并主动脉瓣狭窄；合并心力衰竭者2例；合并胸腔积液者3例，合并心包积液2例；合并主动脉缩窄1例（术前因主动脉破裂死亡），Marfan 综合征1例。既往冠心病和肾盂肾炎各1例。85.19%患者发病时有突发胸背（腹）痛症状，44.44%胸闷气短，双下肢无力症状及头痛和右上臂痛各1例（均在术前因动脉破裂死亡）。
非急性夹层中男74例，女21例。平均年龄40.11±11.09岁（18～70）。无术前死亡。其中I型夹层60例，II型夹层35例。合并主动脉瓣关闭不全者58例（61.1%） ，二尖瓣狭窄同时主动脉瓣狭窄1例，Marfan 综合征29例（30.5％），合并高血压者18例（18.9%）。
手术方法：手术均在全麻、体外循环下进行。正中开胸。右腋动脉插管，静脉引流自右房置二阶梯引流管，左心引流自采用右上肺静脉或主肺动脉插管。急性主动脉夹层应用深低温停循环（DHCA）＋选择性脑灌注（SCP）17例（70.83%），单纯应用右腋动脉插管体外循环和选择性脑灌注技术4例（16.67%），单纯体外循环2例，体外循环＋深低温停循环１例。平均手术时间265±84.60分钟（150～570），平均心肌阻断时间73.00±20.56分钟（35～165分钟），平均体外循环时间128.42±33.31 (80～245分钟)，平均停循环时间10.87±20.52分钟（1～75分钟）,平均脑灌注时间23.81±17.56分钟（5～77分钟）。手术方式包括：升主动脉替换术15例，其中合并主动脉瓣成形术3例；Bentall 手术8例，其中合并冠状动脉搭桥术1例；David手术１例。同期全弓替换术７例，其中6例施行了“象鼻”手术（Elephant Trunk Technuque），１例合并无名动脉替换；同期部分主动脉弓替换术13例。所有手术中主动脉瓣保留者占2/3，替换者占1/3。
非急性夹层手术基本方式同上，共施行Bentall 手术62例，升主动脉替换术31例，Wheat 手术和David 手术各1例。同期“象鼻”手术11例。同期全弓或次全弓置换者11例。同期行肾切除者11例。主动脉瓣保留者占1/3，而施行替换者占2/3。
数据采用均值±标准差的形式表示，SPSS软件进行统计学处理，组间比较采用χ2检验，P
手术结果
急性DeBakey I、II型主动脉夹层手术死亡率12.5%，。死亡原因分别为昏迷、肾功能衰竭和心包填塞。手术并发症发生率62.5%（15/24）。并发症包括二次开胸止血4例；神经系统并发症发生率20.8%（5/24，2例深昏迷，1例浅昏迷，2例精神症状），3例死亡，另外2例出院时完全恢复；心包积液6例，胸腔积液２例；肺部感染3例；伤口愈合不良3例；肾功能衰竭2例；长期发热2例；下肢供血不足2例；不明臀部疼痛1例，均治愈出院。二次手术者6例，4例为二次开胸止血，腹主动脉内膜开窗术和心包引流术各1例；三次手术者三例，分别为腹主动脉探查术、心包引流和气管切开术。
ICU治疗时间为5.792±1.236天（1～25），带管时间为68.813±26.795小时，术后住院时间为17.33±9.64天（0～40），胸腔引流量780±174ml，术中术后输血量1660±410ml。
21例手术患者均随诊1～4年，无随诊期死亡。再次手术者1例，时间为出院后2个月，手术原因为升主动脉＋部分弓替换后降主动脉进一步扩张，手术方式为胸降主动脉替换与部分成形。
同期95例非急性夹层手术死亡率1.05％（1/95），并发症发生率为8.42%（8/95）。死亡原因是术后肾功能衰竭合并胃肠道出血。随诊期无死亡，1例Bentall术后降主动脉进一步扩张，二次手术方式为胸降主动脉替换。
急性夹层手术死亡率和并发症发生率明显高于非急性夹层手术（P
讨论
手术方式依据近心端、弓部和弓远端病变程度而定。关于根部的处理方法一直是主动脉外科备受关注的问题。使用GRF（Gelatin-Resorcin-Formalin）胶重建根部并保留主动脉瓣已经成为许多欧洲国家的标准术式。许多作者实行了各种改良的手术方法试图尽可能保留自身瓣膜，并制定了各种具体条件，但是仍然难以完全避免二次瓣膜替换手术。所以有的作者干脆全部病人均行带瓣管道的根部替换。
针对主动脉瓣和冠状动脉受累的情况，我们将主动脉根部的病变分为三种病理类型：a窦管交界及近心端正常型，b轻度受累型，c重度受累型。具体术式根据对近心端病变的分型而采用不同的方法。根部正常型是指夹层剥离未累及主动脉瓣和冠状动脉，无主动脉瓣反流，手术仅在冠状动脉开口以上作人工血管替换；轻度受累型是指主动脉瓣有轻度反流，有（或无）某支冠状动脉受累，瓣环扩大不超过3cm，窦管交界扩大不超过5cm，行保留主动脉瓣的根部替换（David手术），或者根据扩张部位行部分窦替换＋单支冠状动脉开口移植；重度受累型是指重度主动脉瓣反流，两支冠状动脉均受累，瓣环扩大超过5cm，行人工带瓣管道的根部替换术。传统的DeBakey 或者 Stanford分类方法创建于60～70年代，只能简单的描述主动脉病变的部位，早期用于指导累及升主动脉的急诊手术。但是这两种分类方法都不能精确或者全面的描述病变程度。我们现在使用上述补充的描述方法，可以根据分型直接确定手术时机和制定根部的手术原则，对于判断术后近远期疗效也具有指导意义。
主动脉瓣是否保留在主动脉根部处理中占有重要位置。有一些作者发现：再次行根部手术的危险因素是术后遗留夹层和扩张部位。与非急性夹层相比，急性夹层中瓣交界严重撕脱和夹层剥离至冠状动脉的占少数，急性期瓣环扩张不明显，瓣叶的形态改变不明显，这就使保留自身主动脉瓣成为可能。保留自身瓣膜能够避免抗凝相关并发症，但是处理不当有进行性瓣膜返流和根部扩张的潜在危险。
本院急诊夹层组有4例（包括David手术1例）在经食道超声监测下行主动脉瓣的成形（25％，4/16），术中术后均未见返流现象，David手术患者死于术后神经系统并发症，其余3例术后随诊未发现瓣膜返流。资料显示，急诊手术中保留主动脉瓣的比例（66.7％，16/24）和因主动脉瓣成形而保留瓣的比例（25％，4/16）均明显高于非急性夹层（33.7％，32/95和3.15％，1/32）（P
夹层累及弓部则根据夹层破口位置、累及范围和瘤体直径决定弓部手术的范围，对于破口位于弓部而且直径超过5cm应做全弓替换。弓远端主动脉如果直径超过5cm，主张在手术条件允许的情况下，左锁骨下动脉以远截断主动脉，行“象鼻手术”。部分弓替换并不特别增加操作难度，但却可以有效防止术后的弓部瘤样扩张，作者建议在根部操作完成后增加远端的替换范围。
但在弓部假腔较大或者内膜破裂入口在弓部时，应做全弓替换。急性夹层的另一个手术要点是尽量消灭假腔，此类病例中重要脏器血管开口于假腔者少。这与慢性夹层不同，慢性夹层时，尤其是在假腔较大时多存在重要脏器动脉开口。所以急性夹层手术时尽量消灭假腔可以减少二次手术的机率。
手术范围大小除了依据病变类型决定外，还应根据术者的操作熟练程度和患者的一般情况而定。从另一个方面讲，急性DeBakey I、II型主动脉夹层的急诊手术治疗是抢救性手术，死亡率和并发症发生率明显高于非急性夹层的手术，急诊手术的第一原则是尽可能保证患者生存，其次才是减少继发病变和二次手术的可能性。所以，根据自身手术条件，理智的选择简单有效的手术方式是降低死亡率的关键因素。