机械通气治疗重型颅脑损伤并发神经源性肺水肿22例临床研究

摘要：目的 探讨机械通气治疗重型颅脑损伤并发神经源性肺水肿的临床效果。方法 对入住ICU重型颅脑损伤并发神经源性肺水肿22例患者给予机械通气治疗过程进行回顾和总结。同时监测患者血氧饱和度及动脉血气分析变化。结果 重型颅脑损伤并发神经源性肺水肿22例患者经过机械通气抢救治疗，能够改善临床症状，明显降低死亡率。动脉血气分析中PaO2、PaCO2、SaO2治疗前后差异有显著性（P

关键词：重型颅脑损伤；并发症；神经源性肺水肿；机械通气；早期诊断

神经源性肺水肿（NPE）是指患者并无原发性心、肺、肾疾病，而是由各种中枢神经系统疾病所致的颅内压增高引发的严重肺部并发症。NPE是重型颅脑损伤严重并发症之一，也是导致患者死亡的主要原因之一。患者病程进展迅速，治疗困难，单纯药物治疗效果比较差，病死率高。机械通气可以增加通气和改善氧合，从而降低病死率。现对我院2010年01月～2013年12月应用机械通气治疗的重型颅脑损伤并发神经源性肺水肿患者22例，进行临床分析。

1 资料与方法

1.1一般资料 22例重型颅脑损伤并发神经源性肺水肿患者中，男16例，女6例，年龄38～73岁，平均52.8岁。有明确的颅脑损伤病史、体征，伤后时间6h且GCS评分≤8分；全部病例均作头颅CT证实存在重型颅脑损伤。重型颅脑外伤18例，其中广泛脑挫裂伤并发颅内血肿11例，弥漫性轴索损伤4例，硬膜下血肿合并蛛网膜下腔出血3例。单纯蛛网膜下腔出血2例，脑内血肿2例。

1.2临床表现 重型颅脑损伤治疗过程中突然出现呼吸窘迫，紫绀，气道内咳出粉红色泡沫痰；两肺布满湿音，无快速、过量输血、输液；患者出现进行性呼吸困难；吸氧不能缓解临床症状。

1.3诊断依据 重型颅脑损伤并发NPE患者起病急，来势凶猛，X线胸片提示肺纹理增强或肺间质改变，晚期可见斑片状或云雾状阴影，动脉血气分析PO260mmHg，氧合指数（PO2/FiO2）≤300。排除NPE标准：①存在心脏挫伤、肺挫伤、血气胸；②存在社区获得性肺炎；③有慢性心功能不全和或慢性肺功能不全。

1.4方法 所有患者均应用抗生素防治颅内和肺部感染，脱水利尿降低颅内压，有手术指针者进行开颅手术，调整水、电解质及酸碱平衡紊乱，存在急性心功能不全表现的患者，给予西地兰多巴酚丁胺等血管活性药应用，保证血流动力学等生命体征稳定，加强营养支持等综合治疗。在早期诊断NPE明确的基础上，立即进行气管插管及机械通气，通气模式为SIMV+PEEP，其中PEEP参数设定由低到高，可从3cmH2O或5cmH2O开始，逐渐缓慢增加压力水平，最高为15cmH2O，只要保持患者的潮气量达到6～8ml/kg即可，吸呼比I：R为1：1.5～1：2即可。

1.5仪器与设备和监测目标 患者使用美国PB840呼吸机或美国鸟牌VELA型呼吸机迈瑞PM8000监护仪丹麦雷度ABL80血气分析仪持续监测所有患者治疗过程中的心电和脉氧，并每小时监测患者瞳孔、血压、呼吸、心率等生命体征和粉红色泡沫痰的变化，同时在2h后复查动脉血气分析结果。

1.6统计学方法应用SPSS10.0统计软件，所有计量数据用均数±标准差（x±s）表示，组间表较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P

2 结果

22例中死于肺水肿9例，死亡原因为发生脑疝或多器官功能衰竭，死亡率41%；大部分患者肺水肿于2～24h内消退。

3 讨论

肺水肿是由多种原因引起肺内血管与肺组织之间液体交换功能紊乱，肺水含量增多，过多的液体积聚于肺组织内，临床以突发性呼吸困难、咳嗽并咳粉红色泡沫痰、肺部弥漫性湿性和干性音以及缺氧等为主要表现的症候群，是临床常见的急症之一。

神经源性肺水肿是重型颅脑损伤颅内压增高引起的严重并发症。起病迅速而且凶险，常在中枢神经系统后数分钟至数小时内即可形成，多于伤后30min～72h内发病[1]。重型颅脑损伤并发NPE的发病机理至今尚未完全明确，可能与多种因素有关。据研究在急性颅内压增高病例中，NPE发生率高达5%～10%[2]；中枢神经系统损伤后导致颅内压急剧升高，下丘脑、延髓受压导致a-肾上腺素能神经活性增强，血压反应性增高，左心室负荷过重，左心房及肺静脉压力增高，肺毛细血管压增高，液体外渗引起肺水肿。据报道重型颅脑损伤可因下丘脑受损或颅内压增高引起造成下丘脑功能障碍，交感神经系统兴奋，释放大量儿茶酚胺，使周围血管强烈收缩，肺血流动力学紊乱，肺血容量骤增，从而导致肺水肿[3]。重型颅脑损伤患者颅内压力增高直接影响脑的代谢和血流量从而产生脑水肿，引发严重意识障碍，咽反射迟钝，常发生呕吐，误吸等，当胃液误吸时，pH

重型颅脑损伤并发神经源性肺水肿患者预后与早期诊治措施密切相关。笔者认为在患者治疗过程中应注意以下几方面：①积极治疗原发病，迅速降低颅内压是NPE治疗的关键，尽早使用甘露醇和呋塞米减轻脑水肿，严密观察患者意识状态、瞳孔变化和神经定位体征，在快速降低颅内压的同时，进行头颅CT检查或复查，注意颅内血肿的变化，对有手术指征的重型颅脑损伤患者，尤其出现脑疝患者，争取在最短时间内进行开颅手术，切忌延误手术时机。重型颅脑损伤并发NPE患者严格控制输液量、输液速度，积极脱水与利尿，必要时给予20%白蛋白静注来加强控制脑水肿；部分患者应及时进行气管切开手术，有利于确保气道通畅，防治肺部感染；同时应用扩张血管药物如硝普钠等，解除脑血管痉挛及肺动脉高压，降低肺静脉压力，减轻肺水肿，降低心脏负荷；但应注意血压变化，维持颅内有效灌注压，是临床治疗过程中必须要重视的环节。②肺水肿的治疗应早期诊断及早期使用机械通气。研究发现，同步间歇指令通气可减少呼吸机对抗，选择对循环无不良影响而达到最好治疗目的，最佳PEEP值能逐步改善低氧血症，轻度过度通气形式可减轻颅内压，对原发病有益[7]。但是需要注意时间以6～8为宜，较长时间会导致脑血管收缩而加重脑损害[8]。选择合适的机械通气模式和参数是治疗成功的关键手段，机械通气时，患者床头抬高300～450，减少呼吸机相关性肺炎的发生率。机械通气能有效的改善患者肺通气和换气功能，改善组织氧合，保证患者的氧供；同时应强调有效的肺保护性策略，限制潮气量及限制气道平台压，允许性高碳酸血症[9]，吸气平台压

总之，对重型颅脑损伤并发NPE治疗要务必提高认识，尽早发现，采取积极有效的急救措施，加强病因治疗，稳定血流动力学，尽早给予机械通气并应用PEEP通气确保改善氧供，改善患者预后。

参考文献：

[1]刘永爵，周新平.脑出血并发神经源性肺水肿45例分析[J].中国误诊学杂志，2008，8（9）：2184-2185.

[2]陈孝平，汪建平.外科学[M].8版.北京：人民出版社，2013：190.

[3]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998：288.

[4]相风兰，刘晓满，张良杰等.急性脑血管病致神经源性肺水肿32例临床分析[J].中国综合临床，2000，16（8）：583.

[5]童广宇，郭伟，陈建良.神经源性肺水肿研究现状[J].国外医学：神经病学神经外科分册，2004，31（2）：171-173.

[6]鲍泽民.神经源性肺水肿（附2例报告）.中国急救医学杂志，1994，5：26.

[7]王保国.实用呼吸机治疗学[M].北京人民出版社，1994：95-96.

[8]江基尧，朱诚，罗其中.颅脑创伤临床救治指南[M].2版.上海第二军医大学出版社，2003：16-98.

[9]柴瑞丽.机械通气在神经源性肺水肿的临床应用[J].中国误诊学杂志，2006，6（2）：268-269.